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住院病人风险评估表
科室 床号
姓名 性别 年龄 职业
一 初步诊断
般 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入
资 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
料 联络人 电话 与患者关系
住院号
民族
入院时间
第 次入院
态度：□关心 □不关心 □
过于关心 □无人照顾
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
基 手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
本 家族遗传及传染病史：□无 □
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