120院前急救病历以及急诊病例电子模板.doc

上海颛桥社区卫生服务中心120出诊院前急救病历 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 出诊地点： 呼救主诉： 来电时间： 年 月 日 时 分 出诊时间： 年 月 日 时 分 到达时间： 时 分 离开时间： 时 分 主要病史： 体检：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 瞳孔：□正常 □扩大 □缩小 □不等 对光反射：□正常 □迟钝 □消失 与诊断相关的必要体检记录： 初步诊断： 处理措施： 院前病情转归：□成活 □死亡（到达时已死亡 现场抢救无效死亡 途中死亡） 到达医院时间： 时 分 患者去向： □急诊留观 □ 住院 接诊医生签字： 出 诊 结 果： □送往医院 □拒绝送院 □转送上级医院 出诊医生： 出诊护士： 出诊司机： 院前急救病情告知记录 1、拒绝送院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。 患者（家属）签字： 2、患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往上级医院救治。 患者（家属）签字： 3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；发生以上情况您是否理解并同意转送？ 患者（家属）意见： 患者（家属）签字： 医生签字： 年 月 日 注：途中如遇交通阻塞等意外情况请在表中适当位置说明。 ****医院门、急诊病历（模板） 姓名： 性别： 出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别： 类别：（初诊、复诊） 主 诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关