社区获得性肺炎实习讲课.pptx

会计学;肺炎分类;社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 ;;Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.;空气吸入 血行播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸。; 胸部症状：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困难（66%-75% ？）、咯血（不少见）。 全身症状及肺外症状：发热、畏寒、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻、神志改变等。 ;症状不典型 胸部症状轻 精神不振、纳差、活动能力下降和心血管方面改变较多;体征;血常规 CRP 血气分析 PCT 电解质、肝肾功能 血乳酸;胸片 胸部CT 胸腔彩超;;;;第15页/共67页;;病毒性肺炎;;大叶性肺炎：常见于肺炎链球菌，其他如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、 其他链球菌感染也可呈大叶性改变。 小叶性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等 间质性肺炎：病毒、肺炎支原体、衣原体、肺孢子菌等;CAP诊断思路;症状、体征及血常规（四项之一） 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移; 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。;CURB-65评分 CURB-65评分 PSI评分 CURXO评分 SMART-COP评分 ; ;分级; 因素;Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍 Uremia ≥7mmol/L RR ≥30/min Blood pressure ＜90/60 mmHg Age ≥65y 0~1分 门诊治疗 2分 普通住院治疗 3分及以上 入ICU治疗 ;主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药;痰培养 经纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针吸检和开胸肺活检 血和胸腔积液培养 尿抗原试验（军团菌） 血清学检查（病毒、肺炎支衣原???、军团菌、真菌等） 采集标本尽可能在抗生素应用前，避免标本污染，及时送检（室温2小时内）。;①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥ + + +）； ②合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； ③3d内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16（微量免疫荧光法）； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。 ; ①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+） ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。 ;①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； ②痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； ;目前虽有众多病原学检查诊断方法，但其检出率低及检查滞后性，大部分病人的治疗，特别是初始治疗都是经验性治疗。 CAP致病原的组成不同地区、不同时间差异明显，具体需结合当地实际情况。 那么我国CAP病原体构成的特点是什么？ ;;北京地区103例成人CAP的致病原构成情况;上海地区CAP的致病原构成情况(n=244);总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原