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中医体质辨识量表 儿童组（ 0-6岁） 个人基本信息 尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！ 为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估， 请 您认真阅读下列提示： 1．请真实、准确地填写本表格。 2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√ ”。 3．我们将对您的个人资料严格保密。 4．填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询。 基本情况 基本情况 身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓 名： 出生日期： □□□□年□□月□□ 日 现阶段喂养方式： □母乳 □人工 □混合 是否顺产： □是 □否 出生体重： ____g 联系手机： 家族病史 □脑卒中 □精神病 □骨质疏