唤醒麻醉技术与脑功能区肿瘤切除手术中的若干问题.docVIP

唤醒麻醉技术与脑功能区肿瘤切除手术中的若干问题 唤醒麻醉技术与脑功能区肿瘤切除手术中的若干问题 PAGEPAGE2 唤醒麻醉技术与脑功能区肿瘤切除手术中的若干问题 唤醒麻醉技术与脑功能区肿瘤切除手术中的若干问题 胡渤 屠伟峰 广州军区广州总医院全军临床麻醉中心 510010 （文中数据单位错误） 脑功能区肿瘤特别是恶性程度较低肿瘤的手术切除程度与患者预后密切相关。因此，神经外科工作者往往追求最大限度地切除肿瘤，但以往由于术中缺乏有效监控脑功能的手段，手术容易造成严重的功能障碍，严重影响患者术后的生存质量。随着神经导航、神经电生理和信息平台技术的迅猛发展，迄今已经可以做到对大脑皮层进行解剖和功能的精确定位，然而术中由于全身麻醉药的作用几乎不可能实施这些监测，但随着新型全身麻醉药和气道管理技术的日益成熟，在唤醒麻醉下应用神经导航技术和神经电生理技术对患者大脑皮层进行解剖功能定位，从而最大程度的避免脑功能区的损伤是脑功能区肿瘤切除手术的新策略。唤醒麻醉即“睡-醒-睡”技术（asleep-awake-asleep technique, AAA, 简称3A技术）的实施对麻醉医师而言是一挑战，既要作到充分镇痛镇静，保证患者手术过程中的舒适，又要达到对唤醒时间的精确掌控、血流动力学平稳和尽量避免呼吸抑制。本文拟对在唤醒麻醉下进行脑功能区肿瘤切除手术的实施过程中的相关问题进行一些回顾和探讨。 一、脑功能区肿瘤切除手术唤醒麻醉的发展历程 唤醒麻醉的实施始于癫痫病灶切除术[1]，发展到今天已经越来越普遍的应用于脑功能区肿瘤切除术中。唤醒麻醉的发展大致经历了3个阶段：第一阶段，利用局部麻醉药进行头皮浸润，再辅助氟哌利多、咪唑安定、芬太尼和异丙酚等镇静镇痛药，在保留患者自主呼吸的情况下进行半清醒开颅术，这一阶段实际不能称之为“唤醒麻醉”，因为患者始终处于浅麻醉状态下，血流动力学波动大，呼吸抑制发生率较高，患者不适感较为明显，目前这种方法一般用于唤醒麻醉清醒期的辅助镇静镇痛。第二阶段，利用异丙酚或七氟醚等短效全身麻醉药复合阿片类药物进行全身麻醉，而喉罩的临床应用是这一阶段的最大进步，利用喉罩进行气道管理可以保证麻醉深度，也从真正意义上实现了“睡-醒-睡”技术，这一阶段的发展已臻成熟，已经有许多临床实验的结论可供参考。第三阶段，将麻醉深度监测技术引入到了唤醒麻醉的实施过程中，目标是使得整个唤醒过程可控性更强、病人更加安全舒适、在满足手术要求的同时最大程度的消除患者的不良记忆，目前这一阶段正处于探索之中。 二、唤醒麻醉中的气道管理问题 气道管理是自麻醉状态向唤醒状态过渡中麻醉医生遇到的最大挑战。单纯静脉全身麻醉虽然能解决术中镇静问题，但不利于呼吸管理，Keifer等[2]发现若不进行气管插管而应用异丙酚联合瑞芬太尼进行唤醒麻醉，大约2/3的患者会发生不同程度的呼吸抑制，且术中容易出现高碳酸血症，降低了手术的安全性。气管插管全麻若拔出气管导管后在侧卧位时再次插入则很困难，即使借助纤维支气管镜或气管插管镜进行再次气管内插管，因咽喉、气管反应太大，患者难以配合、躁动，插管不易成功，也可因躁动、手术体位改变引起颅内压升高和影响手术操作，若此时给予过多的麻醉药又有呼吸抑制和缺氧之虑。而喉罩的应用比较理想的解决了上述问题，且容易被患者所接受和配合。Fukaya等率先在异丙酚麻醉下利用喉罩控制呼吸，保证了足够的麻醉深度，同时避免了高碳酸血症所引发的脑肿胀和颅内高压，由于喉罩刺激较轻，患者清醒时仍可较好耐受，不致引起血流动力学剧烈波动和呛咳，同时在肿瘤切除完毕后可以方便的再次置入，重新进行完善的全身麻醉[3]。因此可以讲，喉罩已经成为实施唤醒麻醉气道管理的理想工具。 三、全凭静脉麻醉（TIVA）和靶控输注（TCI）在唤醒麻醉中的应用 由于异丙酚、瑞芬太尼等速效静脉麻醉药在临床麻醉中的普遍应用，TIVA和TCI技术毫无争议的成为唤醒麻醉的主流技术。Manninen等[4]为50名患者实施了唤醒麻醉，发现无论在芬太尼或瑞芬太尼联合异丙酚麻醉下均可成功，其中瑞芬太尼组的呼吸抑制发生率少于芬太尼组。Keifer等[2]利用异丙酚100~150 mg/kg/min复合瑞芬太尼~kg/min全凭静脉麻醉为98例患者实施了唤醒麻醉，大约在78min后停止输注静脉麻醉药，可以在6-13min后对所有患者进行脑功能学检查，其中有3例患者发生了短暂的抽搐发作，2例患者难以耐受清醒期的手术而放弃了唤醒麻醉，证实这一方法是可行的。Berkenstadt等[5]的研究也支持同样的结论。Soriano等[6]为12名年龄11~15岁的儿童患者持续泵注异丙酚100~200 mg/kg/min复合芬太尼kg间断静脉注射而实施唤醒麻醉，结果发现异丙酚复合芬太尼对其后的脑电图检查和认知、记忆、语言检查不会