前置胎盘2021年经典指南.pptxVIP

前置胎盘的诊断与处理指南 2022-2-16 前置胎盘的定义 前置胎盘是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。应强调在妊娠28 周后诊断前置胎盘。妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”而发生变化， 妊娠 20~27 周，前壁胎盘移行的速度大于后壁胎盘。妊娠中期诊断的低置胎盘，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盘覆盖子宫颈内口的范围15 mm， 分娩时前置胎盘的可能性较大。特别要注意的是，既往有剖宫产术史的孕妇，由于子宫瘢痕影响了胎盘“移行”，前置胎盘的风险增加3 倍。 2022-2-16 前置胎盘 低置胎盘 胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离20 mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘 前置胎盘的分类 2022-2-16 前置胎盘的高危因素 前置胎盘的高危因素包括流产、宫腔操作、产褥感染，既往前置胎盘、既往剖宫产术等病史，多胎、多产、高龄、吸烟、摄入可卡因、辅助生殖技术等。既往剖宫产术史增加了前置胎盘的发生风险，且风险与剖宫产术的次数呈正相关。因子宫内膜异位症或输卵管因素采取辅助生殖技术治疗的孕妇发生前置胎盘的风险明显升高。 2022-2-16 症状 体征 孕妇全身情况与前置胎盘的出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小与妊娠周数相符。胎位清楚，由于胎盘位置低于胎儿先露部，常伴有胎先露高浮或臀位、横位等异常胎位。 妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血是典型的临床表现。前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠32 周前，可反复发生，量逐渐增多， 也可一次就发生大量出血。低置胎盘者阴道流血多发生在妊娠36 周以后，出血量较少或中等。有不到10% 的孕妇至足月仍无症状［9］。对于无产前出血的前置胎盘孕妇，要考虑胎盘植入的可能性 前置胎盘或低置胎盘的临床表现 2022-2-16 前置胎盘或低置胎盘孕妇是否需要进行阴道检查或肛门检查 经阴道超声检查是诊断前置胎盘最主要及最佳的检查方法 经阴道超声检查的准确性明显高于腹部超声检查，尤其是其能更好地发现胎盘与子宫颈的关系，并具有安全性，推荐使用经阴道超声检查进行确诊 应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。只针对低置胎盘或产前没有明确诊断、在分娩过程中需通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式时，可在输液、备血及可立即行剖宫产术的条件下进行。 2022-2-16 前置胎盘超声检查的要点 4 超声检查必须要明确胎盘的位置、与子宫颈内口的关系、子宫颈管的长度等，称为超声检查“四要素”，包括：（1）胎盘附着位置，如前壁、后壁或侧壁等；（2）胎盘边缘距子宫颈内口的距离或超出子宫颈内口的距离，精确到毫米；（3）覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度；（4）子宫颈管的长度。 对于既往有剖宫产术史的前置胎盘患者，应特别注意是否合并胎盘植入。 2022-2-16 胎盘前置超声随访的频率 4 妊娠中期发现胎盘前置需超声随访胎盘的变化情况，应根据孕妇的孕周、胎盘边缘距子宫颈内口的距离及临床症状增加超声随访的次数。无症状者建议妊娠32 周经阴道超声检查随访。妊娠 32 周仍为持续前置胎盘且无症状者，推荐于妊娠36 周左右经阴道超声复查，以确定最佳的分娩方式和时机 2022-2-16 前置胎盘合并胎盘植入的风险评估 4 1.彩色多普勒超声检查：在胎盘植入的局部超声特征中除了要注意胎盘下子宫肌层变薄或消失外，更要关注胎盘实质内的腔隙血流、“清晰区”消失、胎盘下血管过度增生和桥接血管，这对于诊断胎盘植入更有意义。此外，子宫动脉血流搏动指数（PI）降低也是前置胎盘合并胎盘植入的超声指标之一。 2.胎盘植入的临床综合评估：国内外有多种评价胎盘植入的评分系统，根据临床表现、既往剖宫产术史及次数、胎盘血窦数目及大小、子宫肌层厚度、胎盘位置、桥接血管、子宫颈形态及血流等情况进行综合评估 2022-2-16 1 一般处理：适当休息，高纤维素饮食，避免便秘。密切监测孕妇的生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况等 2 纠正贫血：补充铁剂，维持血红蛋白水平≥ 110 g/L、红细胞压积≥30%。 3 宫缩抑制剂的使用：存在风险和益处的争议。基于母亲或胎儿情况需终止妊娠时，不应再使用宫缩抑制剂延长孕周。对于有先兆早产症状者， 可考虑使用宫缩抑制剂48 h 以利于完成糖皮质激素治疗 4 糖皮质激素的使用：对于妊娠37 周、有阴道流血的前置胎盘孕妇，予以糖皮质激素促胎肺成熟；有早产高危因素的孕妇，可在妊娠34 周前做好促胎肺成熟的准备 5