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- 2022-02-17 发布于河北
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护士注册健康检查表
定体检医院名称: 体检日期:年 月日
近
一. 一 照
姓名 性别 出生日期
体检单位骑
缝章
工作
单位
出生
民族
地
即往
病史
外
甲状腺
科
脊柱
医师签
字:
四肢
肛门 关节
泌尿
生殖
器
其它
医师签字:
医师
签字:
血压
科
神经
及精
肺及
呼吸
道
心脏
及血
管
腹部
器官
其它
胸部
X线
医师签字:
透视
医师签字:
图
转氨 乙肝表面抗 化验员签
酶 原 字:
五
眼
视右
矫
正
右
其
医师签
官
力
视
力
它
字:
科
眼
疾
左 左
耳 听 右 耳
力 疾
左
鼻及
鼻窦
疾
病
咽
喉
其
它
主 (以下部分请在符合的项目上
用7表示:)
检
结果:1 :健康或良好2 :一
结 股或较弱3 :有慢性病
果 (如有慢性病请继续在下
列符合的项目上用“ V表 示:)
.心血管病6.结核病
.脑血管病7.糖尿病
.慢性呼吸系统病8.神 经或精神病
.慢性消化系统病9.其 它慢性病(具体:
.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字:填写日 期:年 月 日
注 注册机关盖章
册 填报日期: 年 月 日
机
关
意
见
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
.体检后此表交注机关。
.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
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