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- 2022-02-19 发布于江苏
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定点医疗机构协议管理
申 请 书
申请单位：
申请时间：
填表说明
一、有关“表 1 ”填写说明：
1.单位名称：须填写医疗单位全称。
2.机构代码：指唯一标识码，填写执业许可证副本上的组织代码。
3.是否在或者曾在其他医疗机构任职：有则需填写机构名称，注明是 否定点，无则填无。
4.所有制形式：公立或非公立（如为非公立的需按照执业许可证副本 内容如实填写具体所有制形式）。
5.执业范围：指正在开展的诊疗科目。
二、有关“表 2 ”填写说明：
1.科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
2.特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成立 的特需医疗部门，包括医
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