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健康体检自测问卷 一、基本信息 姓名 性别 年龄 单位： 二、家族史 .在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史 三、过敏史 .您是否出现过过敏（）A.是B.否 2-1请选择过敏原（可多选）（ ） A.青霉素B.头抱类C.鸡蛋D.牛奶E.海鲜F.花粉或尘蛾G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J.其他 四、身体近况（3个月内） .您最近感觉身体总体健康状况如何（ ）A.好B. 一般C.差 .您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（ ）A.没有B.偶尔C.经常 .您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（ ）A.没有B.偶尔C.经常 .您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（ ）A.没有B.偶尔C.经常 .您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（ ）A.没有B.偶尔C.经常 五、生活习惯 .您通常能够按时吃三餐吗（ ）A.能B.基本能C.不能 .您常暴饮暴食吗（ ）A.是B.否 .您常吃夜宵吗（ ）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃 .您参加应酬情况（ ） A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周） C.经常参加（3-5次/周） D.非常频繁（＞ 5次/周） .您的饮食口味（ ）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫 .您的饮食偏好（可多选）（ ） A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（》2次/天 .您的主食结构（ ）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为