医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(2).docx

卷糸桐谊 北糸 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓名： 医师资格证书编号： 医师执业证书编号： 填表时间: 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、 变更 执业、多机构备案事项时使用。 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、屮医（屮西医结合） 、口腔或者 公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1.申请人情况 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 专业技术职 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附贞 2.医师执业注册（仅供取得〈〈医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业 类别 申请执业 范围 申请执业机构 名称 机构登记号 申请执业机构 地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构 执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月