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外科学 重症监测治疗与复苏会计学第2页/共58页ICU 的 工 作 内 容 主要工作内容： 1）对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料； 2）对临床资料进行综合分析以作出正确诊断； 3）及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势； 4）针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗，争取时间治疗原发病； 5）经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果和预后。 第3页/共58页ICU 的 工 作 内 容循环系统的监测和治疗呼吸系统的监测和治疗肾功能的监测和保护水电解质酸碱平衡的调控营养支持 第4页/共58页循环系统的监测和治疗循环系统的监测 1）心电图是危重病人的常规监测项目。临床意义主要是了解心率的快慢，心律失常类型的诊断，心肌缺血的判断等。 2）血液动力学监测，尤其是有创伤性监测，可以实时反映病人的循环状态，并可以根据测定的心排出量和其他参数计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。第5页/共58页 血流动力学监测的主要目的： 进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。 (一)低血容量的判断第6页/共58页 1. 判断血容量的血流动力学指标主要有：BP、CVP、PAWP。三个指标低于正常水平，都应当考虑到低血容量的问题，尤其是CVP和PAWP反映更为准确、可靠。 2. 未进行CVP和PAWP监测的病人，仅根据BP的变化判断血容量常有失偏颇，应密切结合病人的症状、体征以及操作等因素进行综合判断。监测血流动力学指标的同时，应密切监测出血量、尿量以及输血、输液量，注意液体的出入平衡。第7页/共58页(二)心泵功能的判断心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。心脏前负荷的指标：左室舒张末容积(LVEDV)、左室舒张末压力(LVEDP)、PAWP、CVP。 大时表明前负荷越大，心功差。心脏后负荷的指标：SVR、PVR。SVR与左心后负荷有关；PVR与右心后负荷。 心肌收缩性的指标：心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、每搏功(SW)、左心室每搏功指数(LVSWI)、右心室每搏功指数(RVSWI)和左室射血分数(EF) 。数值愈大，心肌收缩性越好。第8页/共58页(三)心肌的氧供需判断心肌的氧供需平衡，是维持心功能的重要因素。 常用的指标 1．心率与收缩压的乘积(RPP)：正常12 000，大时反映心肌耗氧增加，可能有心肌缺血。2．三重指数(TI)：TI=RPP*PCWP，正常值150000。用于估计心肌氧耗量，任何一项增加，均引起心肌耗氧增加。3．心内膜下心肌存活率(EVR)：EVR正常1，如1，提示心内膜下心肌缺血。4. 冠状动脉灌注压(CCP)：CCP=DBP-PCWP，是反映心肌氧供的指标。 临床意义第9页/共58页 1. 心肌氧平衡的维持：维持心肌供氧和氧需平衡，才可保证心肌收缩功能。供氧取决于冠状动脉血流氧输送、血氧饱和度和血细胞比容；氧需与心率、动脉压(后负荷)、心室容量(前负荷)和心肌收缩性有关。 2．维持心肌氧平衡：若发现RPP升高等征象时，可及时采用药物治疗，维持心肌氧平衡，减少心肌缺血的发生率。第10页/共58页 血液动力学监测第11页/共58页循环系统的监测和治疗第12页/共58页血流动力学指标 计算公式 正常值 中心静脉压（CVP） 1-10mmHg肺毛细血管楔压 （PCWP） 5-16 mmHg心排出量（CO）CO=SVxHR5-6L/min心脏指数（CI）CI=CO/BSA 2.8-4.2L/(min ? m2)每搏量（SV）SV=CO/HR?.100060-90ml/beat每搏指数（SI）SI＝ SV/BSA40-60ml/(beat ? m2)左心室每搏功指数 LVSWI=1.36（MAP-PAWP）SI/100 45-60g ? m/m2右心室每搏功指数RVSWI =1.36（MAP-CVP）SI/100 5-10 g ? m/m2体循环阻力（SVR) SVR=(MAP-CVP)8/CO 90-150kpa ? s/L （900-1500dyne.s.cm-5）肺循环阻力(PVR) PVR =(PAP-PAWP)8/CO 15-25 kpa