工伤保险定点医疗机构申请书.docxVIP

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工伤保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 黑龙江省人力资源和社会保障厅 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。 二、 “医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不 填写。 三、 “工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指 定的负责工伤保险定点管理的部门。 四、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资 格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负 责填写。 六、医疗机构提交本申请书时,要附以下材料: 1.执业许可证副本复印件; 2.大型医疗仪器设备清单; 3.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括 门诊诊疗人次、平

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