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附件 1
淮南师范学院学生社会责任教育培养学分申报表
姓名 学号 年级 学期
所在学院 专业 性别 拟申请学分
申请理由
01. 社区服务 [ ] 02. 挂职锻炼 [ ] 03. 专业服务 [ ] 04. 义务劳动 [ ]
申请类别 05. 文体演出 [ ] 06. 公益活动 [ ] 07. 志愿服务 [ ] 08. 社会实践 [ ]
09. 好人好事 [ ] 10. 无偿献血 [ ] 11. 媒体报道 [ ] 12. 相关表彰 [ ]
对申请理由的内容进行较为详细、准确地叙述；并附上有关证明材料原件、复印件等，
可另附页填写。
内容详述
申请人签字：
年 月 日
以上栏目由学生本人填写
所在班级社
会责任教育
培养统计小
审核人签字：
组审核意见
年 月 日
二级学院学
生社会责任 建议
教育培养中 审核人签字（盖章） ： 学分数
心审核意见 年 月 日
注：此表一式一份，二级学院留存。
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