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- 2022-02-22 发布于上海
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医疗器械不良事件监测报告表
报告日期： 年 月 日
报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称( 单位盖章) ：
联系地址: 邮编： 联系电话： 编码：
A．患者资料 C．医疗器械情况
1．患者姓名： 2．年龄： 3. 性别 男 女 10．医疗器械分类名称：
4 ．预期治疗疾病或作用： 11．商品名称：
B．不良事件情况 12．注册证号：
5．事件主要表现： 13．生产企业名称：
生产企业地址：
企业联系电话：
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