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医疗质量安全关键管理方法 实务操作指南 医疗风险全方位管理系列 刘 宇 Ⅰ 学习型不良事件管理 制定学习型不良事件报告制度 制度的必备要素 规定学习型不良事件管理的主责部门 对“不良事件”和“安全隐患”做出定义 明确“强制报告”、“要求报告”和“自愿报告”的范围 设计报告方式、报告路径和报告表格 宣布奖励、督促和处罚措施 明确不良事件PDCA改进的参与人员和参与义务 计划PDCA改进的表达形式 匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨 建立学习型不良事件报告系统 报 告 方 式 网络上报因其方便快捷，已成为主要方式 进入报告界面，点击新建，按项目填写完成后，点击【确定】提交（如需留底，先打印，后点击确定） 报告内容 允许匿名报告 1、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。 2、市场销售中最重要的字就是“问”。 3、现今，每个人都在谈论着创意，坦白讲，我害怕我们会假创意之名犯下一切过失。 4、在购买时，你可以用任何语言；但在销售时，你必须使用购买者的语言。 5、市场营销观念：目标市场，顾客需求，协调市场营销，通过满足消费者需求来创造利润。2022年2月23日星期三2022-2-232022-2-232022-2-23 6、我就像一个厨师，喜欢品尝食物。如果不好吃，我就不要它。2022年2月2022-2-232022-2-232022-2-232/23/2022 7、我总是站在顾客的角度看待即将推出的产品或服务，因为我就是顾客。2022-2-232022-2-23February 23, 2022 8、利人为利已的根基，市场营销上老是为自己着想，而不顾及到他人，他人也不会顾及你。2022-2-232022-2-232022-2-232022-2-23 报表设计注意事项 简单易填写 鼓励实名也允许匿名 不设领导签字 请报告人给出初步建议 实施中难点问题解析 问题1：区别学习型上报与强制型上报 以上级监管为目标 上报标准必须清晰 无须鼓励上报的措施 侧重警示发布 适合全国、省、市运转 以自我改进为目标 上报标准淡化 需要有鼓励上报的措施 侧重流程改进 适合在医院内部运转 问题1：区别不良事件管理与纠纷事故管理 问题2：谁来负责“学习型不良事件”管理 【模式一】医患纠纷处理部门负责 优势：掌握第一手事故差错资料； 重大案件了解充分分析深入 劣势：人员面临“大事化小”和“小题大作”的冲突 工作面临“处罚”与“不处罚”的矛盾 拿不到真正“隐患”的资料 给不出建设性的改进意见 问题2：谁来负责“学习型不良事件”管理 【模式二】质控管理部门负责 优势： 统一遵循PDCA小题大做的思路 摆脱纠纷处理困扰专心进行流程改进 质控绩效设计容易体现“非处罚性” 隐患报告人顾虑较少 劣势： 对重大事故的信息量掌握不足，深入度不一的能保证 【模式三】专人管理模式 集两者之长，但成本投入较高。 问题3：不良事件上报的标准是什么？ 唯一的标准就是 —— “没有标准” 如果你觉得上报可能对患者有帮助； 如果你觉得上报可能对工作有帮助； 如果你觉得上报可能对同事有帮助； 如果你觉得上报可能对单位有帮助； 如果你也搞不清楚上报到底有没有帮助； 都请上报不良事件！ 问题4：不良事件上报的步骤是什么？ 直线上报，没有中间环节 不需要向上级大夫请示 不需要向护士长汇报 不需要找科主任签字 不需要请主管领导审核 步骤越简单越好！ 问题5：要不要给奖励和怎么给奖励？ 表扬奖励、金钱奖励、晋升奖励、绩效奖励都可以考虑 真正的可持续动力来自于报告后的成功改进 不建议每例金钱奖励 可考虑例数排名奖励 对给出建设性改进建议者务必表扬奖励 问题6：报告了不良事件真的不给予处罚吗？ 任何情况下不因为报告不良事件而受到任何处罚 但报告以外的其它途径可能启动处罚程序（如患者投诉） 先于投诉的报告可以减轻处罚 要求上报而未上报的不良事件给予适当不利后果承担 问题7：可以上报别人的不良事件吗？ 明确回答：“可以” 会为那个“别人”保密 不会有任何人因为你的报告而受害 那个“别人”很有可能因为你的上报而受益 问题8：接到不良事件报告后要负责处理吗？ 不负责具体处理！（可以帮助转达） 督促和帮助主责部门进行流程改进； 负责组织协调跨部门问题的流程改进 永远负责制度顶层设计 问题9：怎么做才算是流程改进？ 任何对人的督促都不算（你以后要认真仔细） 任何目标口号都不是 （加强医疗安全管理） 任何不可操作的都不算（增加一倍工作人员） 只有那些具体明确可操作的基于流程变化的建议才算！ 问题10：面对海量报告怎么应对？ 100