003 碎（卵）石见证取样委托单.docVIP

Q/GDW ××××—×××× PAGE 1 PAGE 1 碎石见证取样委托单 工程名称：山西太原后沟110KV输变电工程土建工程 编号：HG-Y-SZ-001 委托单位 豪佳电力工程股份有限公司 工程名称 山西太原后沟110KV输变电工程土建工程 单位工程名称 全站建构筑物 产 地 太原泥屯石料厂 进场日期 2019年03月19日 种 类 碎石 取样日期 2019年03月23日 规 格 10-30 mm 取样地点 材料区 代表数量 200 m3 取样数量 50kg 样品状态 正常 （√ ） 异常 （ ） 适用范围 用于 C15 强度等级的混凝土 委 托 参 数 颗粒 级配 含泥量 泥 块 含 量 堆 积 密 度 表 观 密 度 针、片 状含量 压 碎 指 标 坚固性 岩石抗压强度 依据标准 《建筑用卵石、碎石》GB/T14685-2011 备 注 1、是否留样 是□ 否□ 见证单位：大同市新电电力工程 见证人： 见证日期： 年 月 日 监理有限责任公司 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日