水泥见证取样委托单0324.doc

PAGE 2 PAGE 1 水泥见证取样委托单 工程名称：山西太原后沟110kV输变电工程土建工程 编号： HG-Y-SN-001 委托单位 豪佳电力工程股份有限公司 工程名称 山西太原后沟110kV输变电工程土建工程 单位工程名称 配电综合楼、围墙及大门 水泥厂家、牌号 阳曲县吉港水泥有限公司 品 种 矿渣硅酸盐水泥 强度等级 32.5 出厂编号 BH-0602 出厂日期 2019年3月 进场日期 2019年03月23日 代表数量 200 t 取样数量 50 kg 取样地点 施工场地 样品状态 正常（ √ ） 异常 （ ） 委托参数 细 度 标 准 稠 度 凝结 时间 安定性 强度 胶砂流 动度 √ √ √ √ 依据标准 备 注 1、是否留样 是( ) 否(√ ) 见证单位：大同市新电电力工程 见证人： 见证日期： 年 月 日 监理有限责任公司 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日