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安全生产标准化考评申请表 申请单位 地 址 安全管理 机 构 职工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □复评 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 单位自主评定得分： 单位自主评定结论： 法定代表人（签名）： （申请单位印章） 年 月 日 上级主管单位意见： 负责人（签名）： （主管单位印章） 年 月 日 审核意见： 部门负责人（签名） （单位印章） 年 月 日