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胆道疾病肝胆胰脾外科郎 韧胆道解剖与生理 肝内胆管:一、二、三级…… 肝外胆管: 肝总管 胆总管,直径1cm,分为4段 胆囊及胆囊管 副肝管：是指从某叶肝实质独立发出的较 细的肝管，直接汇入肝外胆管 Hartamann囊（袋） 胆囊三角(Calot三角) 第一肝门和肝十二指肠韧带（肝蒂） 胆囊功能胆囊三角(Calot三角)胆道疾病常用的辅助检查方法腹部超声CT：诊断胆囊结石准确率不如超声MRI /MRCPPTC(percutaneous transhepatic Cholangiography)PTCD/PTBD (percutaneaous transhepatic cholangial drainage)ERCP(retrograde Cholangiopancreatographyendoscopic).Cholangiography in operationCholedochoscopy常见的胆道疾病胆石病(症)(Cholithiasis)一：概述 胆囊结石 肝外胆管结石（原发性、继发性） 肝内胆管结石：多见于肝左叶 胆固醇性 胆色素性 混合性部位:成分:二、发病机理胆汁中胆固醇过饱和形成“成石性胆汁”胆囊功能的异常⑴胆囊黏膜功能异常：吸收功能增加胆汁浓缩⑵胆囊收缩功能异常：胆汁瘀积和胆泥形成胆固醇结石女性常见原因：雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和三、胆色素结石的形成机制胆道感染胆汁淤积四、胆囊结石的临床表现⑴典型的胆绞痛和右上腹痛：结石嵌顿。多见于油腻饮食后或夜间体位改变时⑵非特异性症状（包括：消化不良、上腹饱胀、嗳气等不适或“慢性胃病症状”）⑶由胆石引起的并发症（包括：胆囊癌、急性胰腺炎、和急性胆囊炎）⑷无症状，即患胆石病后，从未出现过胆绞痛或胆囊结石并发症-无症状性胆囊结石或静止性胆囊结石五、胆囊结石的临床表现１、有症状的胆囊结石⑴急性结石性胆囊炎大多数病例有既往类似发作史及油脂食物诱发史疼痛：位于右季肋部（右上腹）、少数位于剑突下，典型的胆绞痛是阵发性剧痛，可向右肩背部放射，伴消化道症状体征：早期仅有右上腹压痛或触及压痛性肿大有张力的胆囊，后期右上腹有明显肌紧张、压痛、反跳痛、呼吸运动受限，Murphy征阳性，有时右上腹可触及一巨大压痛肿块实验室检查：WBC↑,ALT、AST、GGT↑五、胆囊结石的临床表现１、有症状的胆囊结石⑴急性结石性胆囊炎超声显示胆囊肿大、囊壁水肿、结石或胆泥CT表现五、胆囊结石的临床表现１、有症状的胆囊结石⑵慢性结石性胆囊炎主要表现为胃肠道功能紊乱和腹部隐痛，如右上腹不适、隐痛、食后上腹部饱胀、打呃、嗳气、部分病人进食油腻食物上述症状加重；有些病人除右上腹隐痛外常有右腰背部、右肩胛区疼痛，有些病人有突发的胆绞痛诊断方法：①超声检查②口服胆囊造影五、胆囊结石的临床表现2、无症状的胆囊结石没有必要对无症状患者一律施行胆囊切除术，但对于下列情况者考虑切除胆囊(1)合并糖尿病(2)存在时间长有癌变可能者(3)结石直径大于３cm者(4)合并胆囊的良性增生性病变，如息肉、壁不规则者增厚、腺瘤(5)胆囊钙化或瓷胆囊五、胆囊结石的临床表现３、胆囊结石的并发症⑴结石性急性胆囊炎①胆囊积脓②急性胆囊坏疽、穿孔③胆囊周围脓肿⑵继发性胆管结石⑶胆囊消化道瘘⑷Mirizzi综合症⑸胰腺炎六、胆囊结石的治疗1、胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术开腹胆囊切除术胆囊次全切除术开腹胆囊切除术（顺行）六、胆囊结石的治疗2、溶石治疗熊去氧胆酸鹅去氧胆酸全美胆石协作组报道连续服药2年完全溶石率5%-13%，停药后复发率达50%，对肝脏具有一定的毒性，可致GTP升高、腹泻、肝脏和血浆胆固醇的蓄积中药的溶石、排石利胆、缓解症状，无明显溶石作用，术后巩固疗效、防止其他胆道疾患具有一定作用常见的胆道疾病急性非结石性胆囊炎（AAC）一、流行病学发病率：占同期急性胆囊炎患者总数的2%-15%2.男性多见，是女性的1.5-3.3倍3.多数病人合并糖尿病特点：好发于其他严重疾病基础上，易误诊、误治，以胆囊血运障碍为特点，易发生胆囊坏疽、穿孔，病情进展快、病死率高常见的胆道疾病急性非结石性胆囊炎（AAC）二、诊断标准典型的急性胆囊炎的诊断标准：A：局部炎症表现：①Murphy’s征阳性；②局部压痛、反跳痛。B：全身炎症表现： ①发热；②C反应蛋白升高；③白细胞数量增加C：影像学表现：彩色多普勒超声检查、CT表现常见的胆道疾病急性非结石性胆囊炎（AAC）三、治疗非手术治疗若能早期诊断，又仅有右上腹轻压痛，尚无腹膜炎体征，超声提示胆囊壁水肿不严重，周围无积液者可先试行非手术治疗，包括禁食、胃肠减压和敏感抗生素的应用及其他对症治疗，密切观察腹部体征和定期超声、CT检查常见的胆道疾病急性非结石性胆囊炎（AAC）四、治疗2.胆囊切除术条件允许、具有明显的胆囊水肿