慢性阻塞性肺疾病诊疗规范.pdf

慢性阻塞性肺疾病 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈 进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎性反应有关。COPD 主要累 与肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。 [临床表现] 一、症状 1.慢性咳嗽。常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽， 夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。 2.咳痰。咳少量黏液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者干咳。 3.气短或呼吸困难，是COPD 的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常 活动甚至休息时也感气短。 4.喘息。部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。 5.全身性症状。体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等。 二、体征 1.一般情况。黏膜与皮肤发绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒。 2.呼吸系统。呼吸浅快，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，肋间隙增宽，剑突下胸骨下 角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长， 有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。 3.心脏。可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出 现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。 4.腹部。肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。 5.其他。长期低氧可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。 [检查] 1、肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断与病情严重程度分级评估具 有重要意义。 ①第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。 常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒剂后FEV1/FVC ＜70%，提示为不能完全可逆的气流受限。 ②肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活量（VC）减低，提示肺过 度充气。由于TLC增加不与RV增加程度明显，故RV/TLC增高。 ③一氧化碳弥散量（DLco）与DLco 与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，说明肺弥 1 / 3 散功能受损，提示肺泡间隔的破坏与肺毛细血管床的丧失。 ④支气管舒试验。以吸入短效支气管舒剂后 FEV1 改善率≥12%且 FEV1 绝对值增加超过 200ml，作为支气管舒试验阳性的判断标准。其临床意义在于：①有助于COPD 与支气管哮 喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；②不能可靠预测患者对支气管舒剂或糖皮质激素治 疗的反应与疾病的进展；③受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。 2、胸部X线影像学检查，发病早期可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变； 发生肺气肿时可见：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横 膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺源性心脏病 时，除右心增大的X 线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增 宽和出现残根征等。。 3、胸部CT 检查。对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿与确定肺大疱的大小和数量，有很 高的敏感性和特异性，有助于COPD 的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征 有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。 4、血气分析检查。可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭与其类型。 5、其他实验室检查。血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容可增高。合并细菌感染时白细胞 可升高，中性粒细胞百分比增加。 6、痰涂片与痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒与其他非典型病原微生物感染；血液病原 微生物核酸与抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理 选择抗感染药物。 [诊断] 根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征与肺功能检查等综合分析确定。不完全可 逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒药后FEV1/FVC＜70%可确定为不完全 可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现 FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。 [治疗] 1、教育与管理。教育与督导吸烟的COPD 患者戒烟，并避免暴露于二手烟。戒烟已被明确 证明可有效延缓肺功能的进行性下降。嘱患者尽量避免或防