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0-1 岁儿童眼及视力检查记录表
姓名: 编号:
年龄 新生儿访视 28 天 3 月 6 月 1 岁
随访日期
1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常
2 异常: 2 异常: 2 异常: 2 异常: 2 异常:
①持续流泪,分泌①持续流泪,分 ①持续流泪,分泌①持续流泪,分泌物 ①持续流泪,分泌物
物多; 泌物多; 物多; 多; 多;
②眼睑缺损; ②眼睑缺损; ②眼睑缺损; ②眼睑缺损; ②眼睑缺损;
③瞳孔不圆; ③瞳孔不圆; ③瞳孔不圆; ③瞳孔不圆; ③瞳孔不圆;
眼外观
④瞳孔区发白; ④瞳孔区发白; ④瞳孔区发白; ④瞳孔区发白; ④瞳孔区发白;
⑤上睑下垂; ⑤上睑下垂; ⑤上睑下垂; ⑤上睑下垂; ⑤上睑下垂;
⑥眼球大小不等;⑥眼球大小不 ⑥眼球大小不等;⑥眼球大小不等; ⑥眼球大小不等;
⑦眼部肿物; 等;⑦眼部肿物;⑦眼部肿物; ⑦眼部肿物; ⑦眼部肿物;
⑧倒睫;⑨其他 ⑧倒睫;⑨其他 ⑧倒睫;⑨其他 ⑧倒睫;⑨其他 ⑧倒睫;
⑨其他
光照反应 1可引出 2 未引出 1可引出2未引出
瞬目反射 1可引出 2 未引出 1 可引出 2 未引出
红球试验 1可追视 2 无追视 1 可追视 2 无追视
1 正常 1 正常
2 异常: 2 异常:
①不与家人对视 /对①不与家人对视 /对外
外界反应差 界反应差
②前方障碍避让迟缓 ②前方障碍避让迟缓
视物行为观察
③暗处行走困难 ③暗处行走困难
④歪头视物 ④歪头视物
⑤喜近距离视物 ⑤喜近距离视物
⑥畏光/眯眼 ⑥畏光/眯眼
⑦眼球震颤⑧其他 ⑦眼球震颤⑧其他
1 正 1 正
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