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企业返工员工登记表(一人一表)(示范)
姓名
身份证号
手机号码 | |健康状况
返X前出发地(含途径地)
□湖北;口广州、深圳;口省内温州、台州;口本地;口其他(具体填写 );
返X交通方式
返程(或经停)坐交通工具
□飞机:航班号(时间)
□火车:车次(时间)_
□自驾:车牌号(时间)
□其他
是否近14天来自高风险地区或有相关居住史、履行史、接触史
□是口否
与高风险地区人员接触情况
1.是否与与高风险地区人员有接触? 口是□否
2.直系亲
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