儿童社会工作服务指南附录Word编辑.docVIP

传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 附录A （资料性附录） 接案登记表 表A.1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式。 表A.1接案登记表 编号： 日期: 年 月 日 姓名 性别 年龄 1.个案来源 ?服务对象主动求助 ?社工发现服务对象 ?转介 转介来源______________________ 转介原因________________________ 2.家庭成员 姓名 关系 年龄 职业 是否同住 联系方式 3.儿童面临的问题和需要 （1） （2） （3） 社会工作者（签字）： 8 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 附录B （资料性附录） 儿童预估表 表B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式。 表B.1儿童预估表 编号： 日期: 年 月 日 姓名 性别 年龄 1.背景资料 （1） 接案原因及当 时出现的问题 （2） （3） □一般家庭 具体说明： □高风险家庭 家庭背景 学业表现：□好□一般□差同学关系：□好□一般□差 师生关系：□好□一般□差适应能力：□好□一般□差 具体说明： 学校表现（包括 学前机构） 关系好坏：□好□一般□差 朋辈交往时间： 具体说明： 朋辈交往范围： 朋辈关系 重要成长经历 其他 9 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 2.接案评估过程 行为观察与面谈： 初步评估： 问题诊断/介入焦点： □属服务范围，开启个案： 确定服务方式： □个别访谈□儿童游戏治疗□家庭/婚姻治疗□亲职教育/咨询 □团体治疗□其它介入模式： 评估结果及 服务方式 备注说明： □非服务范围，建议转介： 建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它： 原因说明与建议： 社会工作者（签字）： 10 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 附录C （资料性附录） 高风险家庭评估表 表C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。 表C.1高风险家庭评估表 编号： 日期: 年 月 日 监护人或主要照顾者姓名： 联系电话： 家庭住址： 一、被评估 者的基本 资料 儿童姓名 年龄 就读幼儿园/学校 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 1．家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员 中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。 2．因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成 年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。 3．失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未 获适当照顾。 4．父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到 适当照顾。 二、家庭评 估内容 5．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃 早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。 6．家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。 7.其它，说明： □有 □无 11 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ □有 □无 1．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等） 说明： 2．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、 □有 □无 孤儿救助、日间照料、家庭寄养等） 说明： 三、已获得 的救助资 源 3．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照 □有 □无 顾机构、志愿服务等） 说明： □有 □无 □有 □无 4．有亲属朋友支持，并获得协助，说明： 5．其它，说明： 四、个案情 况简述 1．本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中 一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。 2．其它部门接受转介时，应注意资料保密。 五、说明 评估人： 联系电话： 是否需要跟进服务： □是 □否 社会工作者（签字）： 12 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 附录D （资料性附录） 儿童服务计划表 表D.1