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* 呼吸机相关性肺炎（VAP） -相关护理知识 第一页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 概述 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP） 为接受机械通气患者最常见的医院感染，死亡率高，使患者接受机械通气治疗及住院时间延长，经济负担加重。呼吸机相关性肺炎是指机械通气(MV)48小时后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 第二页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 VAP的病原学 革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧革兰氏阴性杆菌引起。 常见的革兰氏阴性杆菌依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。 近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。  第三页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 呼吸机相关性肺炎诊断标准 VAP的临床诊断依据 ①胸片上出现新的浸润影或原有浸润影持续进展；②发热＞38.3℃；③外周血白细胞计数增高＞10～12×109/mL；④脓性呼吸道分泌物。其中①为必须条件，结合②③④中的两到三条，可建立临床诊断。该标准的敏感性为69%，特异性为75%。 第四页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 预防措施 切断外源性传播途径 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 控制胃内容物反流 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 第五页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 切断外源性传播途径 洗手 共用器械的消毒灭菌 患者及病原体携带者的隔离 病室管理 第六页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入  气道管理具体措施： （1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。 （2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果 （3）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管 （4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。 口咽部管理 ：每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。 控制胃内容物反流 胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。 第七页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 VAP的降阶梯治疗 VAP是导致ICU中患者死亡的主要因素之一。由具有潜在多重耐药性的致病菌导致的VAP的归因死亡率更高达40%～70%。这些“高危”致病菌包括：MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌及肺炎克雷白菌。在不清楚细菌培养结果的情况下，经验的起始治疗是以以氨基糖甙类或氟喹诺酮类为基础，联用第三代头孢菌素或广谱青霉素；而抗菌药物的再调整以若干天后的细菌培养和药敏结果为依据。但研究发现，75%的经验起始治疗日后需要再次调整。经验起始治疗不能覆盖62%的致病菌，包括50%的不动杆菌和36.8%的铜绿假单胞菌。并且多项研究证实，如果起始治疗不当，即使再换用对致病菌敏感的抗菌物药并不能提高VAP患者的生存率。 所以有学者主张起始即应用足够广谱的抗菌治疗，以覆盖所有可能的致病菌；而抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”。 降阶梯治疗理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复。这种起始治疗的适应证是具有下列危险因素的高危VAP患者：晚发VAP、病情严重、ICU住院时间长、发生肺炎以前应用过广谱抗菌药物等。 第八页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 护理对策 严格隔离制度 加强呼吸道管理 洗手 装备和机械的处理 空气净化和消毒 合理应用抗生素 病人的支持治疗 第九页，编辑于星期六：十八点 四十二分。 严格隔离制度 　严格掌握ICU病人的分房标准，防止交叉感染，有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的病人最好住单间。如果病情允许，可采用无创通气进行治疗