上半年度市、区督查综合分析.pptVIP

上半年度市、区督查综合分析 上半年度市、区督查综合分析 专家组检查情况-共性问题 现病史描述简单（如疼痛的描述）； 科室三级查房记录雷同； 手术病史对主要脏器的体检不完整； 部分科室主任查房缺乏内涵； 部分检查结果仅记录无分析； 病史手写部分字迹难以辨认，包括医生签名、疾病诊断等； 入院病人体检不仔细，流于形式； 开具医嘱形式欠规范。 上半年度市、区督查综合分析 专家组检查情况-个性问题 骨二科（630091）86分 责任医生：卢国平 陈军 贾连顺 本科检查简单：“腰背部”压痛、叩痛应指明相对 的疼痛位置； 治疗计划内容空洞：应写明将采取的全部或部分 的具体措施； 主治、主任签名为同一人； 术前讨论记录，应写明具体发言人的摘要； 在没有高血压病的依据下，冒出高血压病的诊断等； 6页医嘱单无医生手写签名。 上级医生没把好关是导致这份病史是扣分最多的原因。 上半年度市、区督查综合分析 专家组检查情况-个性问题 呼吸科（631101）91分 责任医生：居旭 王蒨 胡国萍 医生手写签名难辨认； 病程录雷同情况较多，包括三级查房； 治疗原则没针对性，例如患者肺功能不全···必要时外科治疗，外科治疗何意？ 地高辛使用无剂量、无频次、无使用途径，无注意事项。 上半年度市、区督查综合分析 专家组检查情况-个性问题 妇产科（611367）95分 责任医生：徐花 苏琴芬 潘军 心肺体检较简单，应完善规定的内容； 首次病程录应精简； 主任首次查房录，治疗原则，注意点无内容； 科外会诊记录字迹难辨认，内分泌科会诊意见 是否执行，病程录未体现。 上半年度市、区督查综合分析 专家组检查情况-个性问题 肾内科（528927）91分 责任医生：梁从蝶 郝晓萍 唐琦 病史首页项目不能出现空格，例“院内感染”； 入院录现病史中提及大量辅助检查，但在辅助检查 项目填暂无； 病程录中仅记录大量辅助检查结果，但未作相应分析判断； 上级医生查房简单，首次主任查房缺分析讨论； 出院小结主治医师未签名； 医嘱应谁开医嘱谁签名。 上半年度市、区督查综合分析 专家组检查情况-个性问题 骨科（631339） 92分 责任医生：陈敏如 满毅 贾连顺 首次主任查房录无分析讨论； 三级查房记录内容雷同； 手术前讨论内容过于简单，主持人小结意见无实际内容； 手术记录缺麻醉种类； 医嘱签名不规范。 7-8月运行病史实时监控 问题汇总 7-8月我院病史实时监控问题汇总 首次病程录书写时间质控 % 7-8月我院病史实时监控问题汇总 入院记录书写时间质控 % 7-8月我院病史实时监控问题汇总 首次上级查房录时间质控 % 7-8月我院病史实时监控问题汇总 不规范用语比例 % 上半年度市、区督查综合分析 7-8月我院病史实时监控问题汇总 利用病史实时监控软件，发现问题如下： 1.病史上下雷同问题依旧突出，尤其体现在上级医师查房中。 在经过近几次病史讲评后，心内科、消化内科在主任查房记录中，认真书写分析讨论，较前有明显进步，在此提出表扬。 2.各科室书写病历、病程均比较及时，但个别科室、个别医生仍然延后记录现象，请注意。 3.个别医生书写病历时使用不规范用语，如上呼吸道感染写为上感。 上半年度市、区督查综合分析 7-8月我院病史实时监控问题汇总 4.外科一、二、三病区多次入院患者入院记录中，既往史、个人史均书写为“详见老病史” （冯庆琪-628130；朱一镜-629853；张飞功-590639） 5.病人出院前，无上级医生查房记录。 注意事项： 实时监控为电脑监控，其根据固定的格式、时间自动生成数据，请各位医生书写电子病历时，严格按照模板书写。 医学泰斗张孝骞曾经说过：“一个能把病历写得很好的医生，有可能成为一个好医生； 一个病历写得很差的医生，不可能成为一个好医生。 处方质量点评情况 上半年度市、区督查综合分析 存在的主要问题 前记漏项：如年龄、性别、临床诊断等。 临床诊断与用药不符。 超说明书适应症用药，这些用法可能有临床依据，但未上报药事管理与药物治疗学委员会审批，目前仍需按说明书适应症使用。 药品用法用量错误，或超说明书规定用量。 药品给药途径错误。 慢性病用药超一个月量，非慢性病借用慢性病理由开具一月量处方。 手工开具处方：字迹潦草、涂改处过多，药名、剂量、剂型、最小包装等书写不规范等问题。 左甲状素片用法、用量错误： 每日一次口服 （正确） 每日三次口服 （错误） 诊断与用药不符 诊断：牙周炎 用药：骨刺宁胶囊 上半年度市、区督查