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医院病历质量管理制度 第四条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第五条首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 第六条书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写。 第七条主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并完成审核签字。 第八条交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 第十二条常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请。 第十三条术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 第十五条麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 第十六条手术记录是指术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 第十七条手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 第十八条术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 第二十条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 第二十一条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后6小时内完成，可能发生的当时完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 第二十三条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 第二十四条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）。 第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 第二十七条住院病历（指在床病历），要有相应的门诊病历。 第二十九条病人出院（死亡）24小时内必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页，填写不能缺项漏项，并将病历中所有资料整理齐全，打印出病历首页。病人正常出院72小时内，科主任、主治医师、护士长应对病历进行质控并完成签字。科主任、护士长外出，可委托相应水平的副主任医师以上人员代为签审。 第三十条住院病人出院后一周，病历必须归档。逾期不能上交病历及时向医务部或病案室说明特殊原因，否则按奖惩制度处 罚。违反病案管理规定引发的医疗，当事医师要承担相应的责任，科主任、护士长要承担管理责任。 第三十一条本制度从宣布之日起执行。 病历质量管理奖惩制度 一、运行病历 各科室质控医生及科主任定期重点检查运行病历的不同方面，如入院记录、病程记录、各种讨论记录、知情同意书、病案首页、手术记录等，责任到人，通报存在的问题： 2运行入院记录超二天未写、首次病程记录8小时内未写，病程记录前三天未写，日常病程记录超四天未写、手术记录24小时内未写，阶段小结30天未写一项扣10分，特殊情况报告医务科。 3知情同意书、委托书不按规定完成并签字一项扣10分，不规范一项扣3分。 4危急值记录不全面，处理不完善，处理后无复查1例扣5分。 5病历质量实行三级质控，无三级质控的，缺一级扣发责任人10分（责任医师、科室质控、医院质控）。 6病人出院记录（死亡）24小时内必须完成，并交一份患者带出院。未完成扣责任人5分。 7病历书写后及时打出，病程记录