工伤认定申请表填写范本.pdf

工伤认定申请表填写范本 确定职工伤残等级首先要进行工伤认定，进行工伤认定则需要填写一份工 伤认定申请表。但是，很多人可能不知道怎么写一份规范的工伤认定申请 书。那么，工伤认定申请表怎么填写呢? 一、工伤认定申请表范本 申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 法律文书送达地址： 填表日期： 年 月 日 劳动和社会保障部　制 职工姓名： 性别： 出生年月： 身份证号码： 联系电话： 家庭住址： 邮政编码： 工作单位： 邮政编码： 法定代表人： 联系电话： 单位地址： 职业、工种或工作岗位： 参加工作： 时　间： 申请工伤或视同工伤： 事故时间： 诊断时间： 伤害部位或疾病名称： 接触职业病危害时间： 接触职业病危害岗位： 职业病名称： 受伤害经过简述(可附页)： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起 三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况 ，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过 三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条 例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第 ( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择 (□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委 托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达 方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字： 年　月　 日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印章 年　月　 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年　月　 日