基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人).docxVIP

基本医疗(备)案登记表 申请人姓名 性别 年龄 身份证号 类别 □退休 □居住 □工作（学习） （原或现）工作单位 异地居住或工作（学习）地址： 省 市 县（区） 邮编 ；联系电话 ： 。 申请人签名： 年 月 日 申请人所属单位或异地居住地街道（居委） 意见（证明） : 医院名称： 异 地 居 住 地 定 点 医院名称： （盖章） 年 月 日 医 疗 机 构 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 异地居住地社保经办机构审核意见 以上 家医疗机构为我地医保定点医疗 机构。 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 参保地社保经办机构意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人) 请仔细阅读登记表背面说明。 办理长期异地就医备案有关事项说明 一、长期异地就医人员需符合以下条件： 1、领取基本养老金的异地居住人员； 2、在同一异地居住、工作（学习）连续达 6 个月以上的人员。 二、办理备案登记需提供的资料： （一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料： 1、退休证复印件； 2、本人社保卡或身份证复印件； 3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的 房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 （二）属同一异地居住的，需提供如下资料： 1、本人社保卡或身份证复印件； 2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的 房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 （三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料： 1、本人社保卡或身份证复印件； 2、异地工作、 （学习）的证明。 三、长期异地就医备案程序。 1、选择就医医院。申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异 地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。 2、提交备案资料。将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。 四、就医费用报销。 申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结 算。未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾 病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构 办理住院医疗费用报销手续。待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执 行。 五、其他。 1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到 参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。 2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。本表一式两份，申请 人及参保地社保局各留一份。 3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。 贵阳市社会保险基金管理局