病史询问信息表（地中海贫血资料记录）.docVIP

PAGE PAGE 1 病史询问信息表 服务机构： 省 市 县（市、区） 一、女方 男女双方血缘关系：□无 □有（表 堂） 家族近亲婚配：□无 □有（父母 祖父母 外祖父母） 既往病史：□无 □有 子宫肌瘤 功血 血液病 蚕豆病 心脏病 肝脏病 糖尿病 高血压 其他 输血史： □无 □有 现病史： □无 □有 子宫肌瘤 功血 血液病 蚕豆病 心脏病 肝脏病 糖尿病 高血压 其他 地贫家族史：□无 □有（父母