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7 申报编号： 中国人类遗传资源采集审批申请书 事项名称： 申请单位： 负责人： 联系人： 联系人电话： 联系人电子邮箱： 通讯地址： 中华人民共和国科学技术部制 7 附件清单 标*号为必须上传的文件 1*. 法人资格材料 。 2*. 伦理审查批件。 3*. 知情同意书文本。 4*. 采集方案。 5*. 人类遗传资源管理制度。 6. 合作协议文本。 一、基本信息表 事项名称 事项名称 采集类型 采集例数 涉及的疾病类型 人类遗传资源用途 人类遗传资源信息 来源 （采集信息时填写） 申 请 单 位 负 责 人 起止时间 名 称 法定代表人 主管部门 单位所在地 通讯地址 单位类别 姓 名 出生年月 职 称 人 类 遗 传 资源材料 人 类 遗 传 资源信息 例 肿瘤 脑血管 及免疫系统 系统 传染病 疾病 其他 保藏 重要遗传家系 特定地区人类遗传资源 科技部规定种类、数量的人类遗传资源 重要遗传家系 特定地区人类遗传资源 科技部规定种类、数量的人类遗传资源 心血管 呼吸系统 消化系统 内分泌、代谢 泌尿系统 神经系统 精神系统 血液及造血 五官 皮肤 妇科 儿科 环境与健康 遗传性 利用 国际合作 是 否 其他（请说明） 临床研究样本 审批决定书文号： （如为首次申报请填 “无”） 保藏样本 审批决定书文号： 其他（