职业医师应试指导 消化系统疾病—食管、胃、十二指肠.pdfVIP

第一单元食管、胃、十二指肠 疾病 【字体：大中小】【打印】 第一节胃食管反流病 本节考点： 1.发病机制 2.临床表现 3.辅助检查 4.诊断 5.治疗 胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发 症的一组疾 病。其主要症状为烧心、反流、胸痛等。目前认为，GERD与某些咽喉、呼吸道等食管邻近 器官的疾病有关。 （一）发病机制 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，是抗反流防御机制减弱和反流物 对食管黏膜 攻击作用的结果。 1.抗反流防御机制：包括抗反流屏障，食管对反流物的清除和食管黏膜对反流攻击作用的抵 抗力。 （1）抗反流屏障：由食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角 （His角）等 胃和食管交接部解剖结构共同构成。 LES （食管下括约肌）在抗反流屏障中发挥重要作用。正常人LES静息压（LESP）为10～ 30mmHg。以下多 种因素可导致LESP下降：贲门失弛缓术后、激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠 肽等）、食物（如 高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道拮抗剂、地西泮类）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、 呕吐、负重劳 动等）及胃内压增高（如胃扩X、胃排空延迟等）均可因LESP相对降低而导致胃食管反流。 一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是指与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。其时间 明显长于吞咽 诱导的松弛时间。目前认为，TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES 静息压正常的胃食管 反流病患者的主要发病机制。 （2）食管清酸作用： 正常情况下，一旦发生胃食管反流，通过两种方式进行食管廓清：①食管原发性或继发性蠕 动对大多数 反流物起容量清除作用；②唾液对残余反流物发挥缓慢中和作用。 食管裂孔疝是腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病。食管裂孔疝形成可降低食管 对酸的清除 能力，并使下食管括约肌压力下降，从而削弱了抗反流屏障功能。 （3）食管黏膜屏障： 食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO -、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供应共同 3 1 / 13 构成了抗黏 膜损伤的屏障。长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管黏膜屏障功能。 2.反流物对食管黏膜的攻击作用： 胃食管反流可导致食管黏膜损害，黏膜受损程度一方面与反流物的质和量有关，另一方面与 反流物与黏 膜接触的时间和部位有关。胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分，胆汁中的 非结合胆盐和胰酶 也参与部分胃食管反流病患者的黏膜损害过程。 （二）临床表现 胃食管反流病的临床表现多样。轻重不一，临床表现见图14-1。 临床执业医师考试辅导《消化系统》页码，1/31 .med66./courses/yishi/2009/qianghua/xhxt/kcjy/main0101.as... 2009-8-19 PDF 文件使用pdfFactory Pro 试用版本创建.fineprint. Barrett食管是指食管下段被覆柱状上皮细胞而言。这是一种少见病。Barrett食管可以是先天 性异 常，也可以是获得性异常。主要临床表现是吞咽困难、烧心。X线检查特征为类似胃溃疡的 龛影。 （三）辅助检查 目前临床常用的辅助诊断方法包括内镜检查、食管pH监测、食管测压、食管X线检查及滴酸 试验等。 1.内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发 症。结合活 检病理学检查可与其他原因引起的食管炎和食管病变（如食管良、恶性肿瘤）进行鉴别。对 出现吞咽困难、 吞咽痛、呼吸困难、黑粪、体重减轻等警报信号或有肿瘤家族史者，应首选胃镜检查。 关于内镜下食管炎程度的判断，目前多采用洛杉矶分级法（表14-1）。 表14-1内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法） 2.食管pH监测： 是判断有无酸反流的金标准，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。通过监测能够分析症 状与酸反流 的相关性。常用的观察指标有：pH＜4的总百分比、pH ＜4的次数、持续5分钟以上的反流 次数以及最长反流 时间等。应在进行该项检查前至少3 日停用抑酸剂、促动力剂和钙通道拮抗剂。 3.食管X线检查：对GERD诊断的敏感性较低。 4.食管滴酸试验：在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感为试验阳性。 5.食管测压：可测定LES压力、长度、松弛度、食管运动状态、食