职工因工（病）劳动能力鉴定表（2021年参考新格式）.pdfVIP

职工因工 （病）劳动能力鉴定表 （2021年参考新格式） 姓名： 性别： 年龄： 身份证件号码 一寸近期免冠 彩色照片 认定工伤决定书编号： 工 伤 诊治医疗机构： （ 因 医疗机构伤病诊断结论： 病 ） 职 工 联系电话 （必填）：（手机一） （手机二） 信 联系地址： 息 我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以 填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名确认： □不同意 单位名称： 单位联系人 （法人）： 用 人 联系电话 （必填）：（电话一） （电话二） 单 联系地址： 位 信 息 我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同 意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。 □同意 签名(印章)确认： □不同意 申请类型 （请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定 □复查鉴定 申请事项 （请在□内打√，单项选择） 申 □工伤职工劳动能力等级鉴定 □延长停工留薪期确认 报 □辅助器具配置确认 □工伤康复确认 事 □疾病与事故伤害关联确认 □工伤复发确认 项 □因病 （非因工）劳动能力鉴定 □其他受委托的劳动能力鉴定 申请主体 （请在□内打√，单项选择） □用人单位 □工伤职工或其近亲属 □社会保险经办机构 □其他委托鉴定机构 个人意见： 用人单位意见： 本人承诺： （请手写描黑）以上内容及 所附其他材料均真实有效，如有 虚假，愿承担相关法律责任。 申 报 事 （盖章） 申请人签名 （手印）： 项 年 月 日 年 月 日 确 认 自谋职业 （灵活就业人员）参保机构意见： 委托鉴定单位意见： （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 提出劳动能力确认申请，需提交以下材料： 温 1.初次鉴定提交 《认定工伤决定书》原件； 馨 2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件； 提 3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等 示 完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复 方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。 1.工伤 （因病）职工信息一栏：工伤职工按 《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填 写 “认定工伤决定书编号”。 填 2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一 表 栏中。 说 3.职