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医保智能审核系统方案 医保智能审核系统方案 PAGE参考.资料 医保智能审核系统方案 一、医保智能审核系统 1、系统功能模块 序号 项目及技术要求 1. 医保智能审核 医保规则（系统内部分规则） 自入院开始只有检查无治疗连续天数 在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠 限儿童使用药品 限性别使用药品 药品限制特性项目 药品限病种使用 项目加收 诊疗时间不合理 临床联合用药禁忌 药品使用种类过多 诊疗使用超出病种范围 统筹支持比例过高 病种限药品使用(范围指定) 药品限新生儿支付管理 药品限中医医师支付管理 药品限医院级别支付管理 住院物理治疗项目疗程限制 限儿童使用项目 限性别使用项目 临床用药儿童禁忌 同一人月结算次数 医嘱和费用明细数量不对照 限工伤 限生育 限急救药品 限项目合理时间范围 单病种费用超标 大额单病种费用超标 限离休 限住院 限制出院带药 审核库规则大于等于120条以上，系统可以根据院方需求自定义添加，定制，匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库。 事前审核 事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。 事中审核 医院医保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。 事后追溯统计系统 根据事前，事中审核处理结果进行统计、查询。全息多维度查询信息。为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。 本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。 审核规则维护 用户可对监控规则、监控规则集（封装相同监控目的若干同类规则）进行增加、修改、删除，可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启动条件（执行时间）、重要程度、优先级、阈值等。 监控分析指标是指由用户定义的，可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标，一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。例如：医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务机构中的排名等，系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点，但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象，因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充。 实现门诊特病方案维护，对医院日照医保报销中的所有特病适用的药品和项目进行维护，在HIS中进行特病报销审核时，提示医生违规处方并现场演示。 规则引擎管理 医疗服务监控系统由具有规则引擎能力的执行环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库，规则引擎由系统后台自动运行，基本不存在前台页面。规则引擎执行监控规则后，对所有违反监控规则（超过规则阈值）的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记录。规则引擎执行监控分析规则时，只产生相应指标的统计数据，系统不进行阈值判断，也不生成疑点记录。规则引擎执行规则时，还会跟踪执行过程，记录执行顺序、执行步骤、执行过程以及错误记录等日志信息。规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块，用于查看日志信息，可以发现规则执行中的错误并继续执行该规则。 2. 智能控费 五部委颁布《控费意见》21条量化指标统计 根据费用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指标, 门诊病人次均医药费用，监测比较 住院病人人均医药费用，监测比较 门诊病人次均医药费用增幅，分析是否逐步降低 住院病人人均医药费用增幅，分析是否逐步降低 参保患者个人支出比例,分析是否逐步降低 医保目录外费用比例，监测比较 城市三级医院普通门诊就诊人次占比 住院的人次人头比 手术类型构成比 门诊收入占医疗收入的比重 住院收入占医疗收入的比重 种典型单病种例均费用 药占比（不含中药饮片） 检查和化验收入占医疗收入比重 卫生材料收入占医疗收入比重 挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重 百元医疗收入消耗的卫生材料费用 平均住院日 管理费用率 资产负债率 医保定额统计分析 主要对已出院医保病人从基本信息、医保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析，分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况，采用分科管理方法，分析医保定额、制定科室定额，让医院管