PCI时代急性心梗的溶栓治疗.ppt

PCI时代急性心梗的溶栓治疗 AMI的病理生理特点 正常动脉壁 内皮细胞 收缩型血管平滑肌细胞 脂质 早期动脉粥样硬化 单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 中层平滑肌细胞 (收缩型) 外膜 lipid core 脂核 血栓 血栓形成并扩展进入管腔及斑块 不稳定性斑块 ST抬高型心梗的病理生理 斑块破裂处纤维蛋白网 使血小板聚集变成稳定血栓 血小板 红细胞 纤维蛋白网 糖蛋白IIb-IIIa受体 通常由一支冠状动脉的血 栓性完全闭塞所致 AMI的治疗史回顾 80年代：溶栓治疗——成为AMI治疗主线， 是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗 GISSI试验：AMI后1小时溶栓死亡率下降近50% ISIS试验：AMI后4小时溶栓死亡率下降近33% 9个AMI溶栓试验：AMI在6小时内死亡率下降20% 90年代开展急性心肌梗塞的介入治疗 (PCI) AMI的治疗史回顾 PCI较溶栓的主要优势 对梗死相关冠脉的开通率高 立即了解冠脉的病变状况，对患者的进一步处理有益 AMI急诊PCI存在的问题 AMI急诊PCI存在的问题 设备、人员要求难以普及 有经验的介入治疗医生24h听班 治疗及转运延迟削弱了PCI的益处 费用问题 国外AMI处理状况 澳大利亚 新西兰 加拿大(%) 美国 (%) 巴西 阿根廷 (%) 欧洲 (%) 单纯PCI 1.1 17.7 13. 9 16.2 单纯溶栓 66.9 30.6 53.1 49.4 两者都做 2.2 18.7 5.0 4.9 两者不做 29.7 33.0 28.0 29.5 GRACE研究：94家医院，共入选9252例 再灌注时间影响治疗效果 时间=生命! 症状发作至开始治疗的时间对直接PCI后1年死亡率的预测 De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225 每延迟30分钟1年死亡率的相对危险性增加7.5% n=1791 ACC指南撰写委员会的共识 急诊PCI的延迟削弱了介入治疗的优势 如果PCI延迟达60～90min，即丧失了病死率方面的优势 在AMI很早期，溶栓具有很大优势，因为在AMI发病2-3 h达到血管再通(如院前溶栓)，PCI难以达到 再灌注策略的选择 评估时间和风险 发病时间 PCI所需时间 危险分层 溶栓风险 Antman et al. JACC 2004;44:682. 再灌注策略的选择 发病＜3h者 　　如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别 发病＞3h 者 　　如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓 　　如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓　　　　 ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 溶栓适应证 （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A） （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C） （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A） （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B） （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C） ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 不必等待心酶结果！！ 溶栓绝对禁忌症 ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 （1）既往脑出血史或不明原因的卒中 （2）已知脑血管结构异常 （3）颅内恶性肿瘤 （4）3个月内缺血性卒中 （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质 （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。 溶栓相对禁忌症 ---2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识 （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。 溶栓剂选择 优先采用特异性纤溶酶原激活剂