使用单位、经营企业和个人医疗器械不良事件报告表.docxVIP

PAGE 2 使用单位、经营企业和个人医疗器械不良事件报告表 编 码： 报告日期： 年 月 日 报告人: 单位名称： 联系地址: 联系人： 联系电话： 发生地: 1. 医疗器械情况 产品名称： 注册证编号： 型号： 规格： 产地: □进口 □国产 □港澳台 管理类别: □ = 3 \* ROMAN III类 □ = 2 \* ROMAN II类 □ = 1 \* ROMAN I类 产品类别: □有源 □无源 □体外诊断试剂 产品批号： 产品编号： UDI： 生产日期： 有效期至： 上市许可持有人名称： 2. 不良事件情况 事件发生日期： 发现或获知日期： 伤害：□死亡 □严重伤害 □其他 伤害表现： （可上传附件） 姓名： 年龄： 性别：男□ 女□ 病历号：