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2021 儿童危重症连续性血液净化发展与规范（全文） 摘要 儿童重症医学科应用连续性血液净化技术（ CBP ）越来越广泛，技术 也越来越成熟，但是在技术发展和规范化应用方面与国际先进水平仍 然有一定的差距。应从血液中存在的分子特点理解 CBP清除理念和选 择 CBP 模式，理解 CBP 从器官功能被动替代治疗向主动清除血液中 分子的发展，理解并认识 CBP对机体病理生理的影响尤其是抗菌药物 的临床使用。推动建立 CBP 在儿童危重症的应用共识，并开展 CBP 临床应用的规范化培训，有助于提高 CBP技术的应用水平。 自Kramer等 1977年首次报道在重症监护室应用连续性动静脉血 液滤过成功救治急性肾功能衰竭患者以来，血液透析进入“连续性”新 领域。Ronco 等随后将其应用于儿科领域。 1995 年连续性肾脏替代 治疗（continuous renal replacement therapy ，CRRT ）的概念被 正式提出。1998年 Bellomo 和 Ronco 首次提出重症监护室连续性血 液净化（continuous blood purificatio ，CBP ）的概念，2000 年 南京季大玺和黎磊石教授将该概念引入我国。随着滤器材质和工艺发 展，CRRT逐步扩展应用于重症感染、多器官功能障碍综合征 （multiple orga dysfunctio syndrome ，MODS ）、药物及毒物中毒等的危 重症救治，模式也不再局限于经典 CRRT 模式，逐渐把血液灌流、血 浆置换、血浆吸附、体外二氧化碳清除整合起来，形成了杂合的 CBP 技术，成为危重症器官支持技术的重要组成部分。现有的儿童相关临 床 共 识 均 是 基 于 2012 版 国 际 改 善 全 球 肾脏 病 预 后 组 织 （kidney disease ：improving global outcomes ，KDIGO ）指南及美国前瞻 性儿童 CRRT （the prospective pediatric CRRT ，ppCRRT ）注册网 等资料制定的，缺少儿童危重症 CBP 应用共识。 2012 年，我国儿童 重症领域推出了“连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识”。随 着 CBP 在儿童领域的推广，急需对其适应证选择和操作技术进行规 范。鉴于此，中华医学会儿科学分会急救学组与中华医学会急诊分会 儿科学组于 2018 年 1 月成立了儿童危重症 CBP 应用共识撰写工作组， 结合我国国情和专家经验， 就 18 个 CBP 相关问题制定了“连续性血液 净化在儿童危重症应用的专家共识”，以指导和规范我国危重症儿童 CBP 临床实践。 一、CBP 技术的分子清除理念 血液净化的应用和发展， 是基于对溶质分子物理特性 （相对分子质 量、电荷、形状、蛋白结合力等）的认识、半透膜及吸附材料特性（孔 径、构造、电荷等）的工艺发展以及对不同清除效能的模式选择（单 独或联合使用）的理解，实现了小、中、大分子清除的需求。目前， 滤器膜材已经从低通量低生物相容性的纤维素膜发展到高通量高生物 相容性膜， 实现了对中、 大分子的有效清除和组织相容性的显著提高； 采用能够协同清除中、大分子的杂合模式也已经成为共识。临床上应 根据需要清除的溶质分子特性，选择合适的滤器和合适的模式。 CBP 技术理念的提出，一方面体现了 CRRT 在重症医学治疗中的 价值，另一方面拓展了对溶质清除能力的发展。 将 CRRT 与血液灌流、 血浆置换等整合起来的重症 CBP 技术，拓宽了从 CRRT 到 CBP 危重 症清除溶质分子的理念，是滤器发展和模式发展的结合， CBP 起始于 CRRT 但又超越单纯的 CRRT ，这里不能生硬地用 CRRT 的肾脏替代功 能去延伸理解 CBP 。 二、对儿童危重症 CBP