2022年医院新冠疫苗接种禁忌症认定申请单.docxVIP

XXXX医院 新冠疫苗接种禁忌症认定申请单 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 家庭住址（到门牌号） ： 联系电话： 单位名称： 禁忌症疾病名称： 申请人需提供的证明材料： 既往所患疾病住院病志复印件、出院诊断书（ 6 个月内有效）； 化验结果（ 3 个月内）； 检查结果（ 3 个月内）； 其他证明材料 注：所提供的证明材料必须为二级及以上综合医院出具， 如为传染性疾病、精神类疾病等专科疾病，请到我市相关专科医院开具。 申请人（或监护人）承诺： 所提供的诊断证明均真实有效，如为伪造，愿承担相关法律责任。 申请人（或监护人）签名： 申请日期 : 年 月 日 附：新冠病毒疫苗接种禁忌症 依据国家卫生健康委发布的 《新冠病毒疫苗接种技术指南 （第一版）》， 通常的疫苗接种禁忌包括： 对疫苗的活性成分、 任何一种非活性成分、 生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。 既往发生过疫苗严重过敏反应者 （如急性过敏反应、 血管神经性水肿、呼吸困难等）。 患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、 格林- 巴利综合征、脱髓鞘疾病等） 。 正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。 妊娠期妇女。