高血压全科诊疗记录..docxVIP

页眉内容 页眉内容 1 1 全 科 诊 疗 记 录 MEDICAL RECORD OF GENERAL PRACTICE 平谷区黄松峪卫生服务中心/黑豆峪站/医保编码 建档号： 姓名：XXXX 性别：女年龄：54 服务医生：XXX 服务时间：XXX-10-27 主观资料（S）： 主诉：发现血压升高 20 年，头晕、右侧上下肢麻木一周 现病史：患者 20 年前因头晕、头胀到医院就诊时（具体医院不祥）发现血压 升高，以后曾多次测量血压均高。未进行饮食控制、无规律运动，未规律服用药物治疗，血压控制一直不理想。最高时达 180/110mmHg 于 1999 年 ，突然出现双侧肢体活动障碍，在平谷区医院就诊，头颅CT 示：脑梗塞（具体部位不详） 曾先后两次住院 80 余天，给予活血、化淤治疗。后好转出院，间断复方降压片、卡托普利、藻酸双脂钠、肠溶阿斯品林治疗，以后每年输入扩血管药物预防治疗（患者自己说）。进一周来，患者右侧上下肢麻木、无力，并有头晕、头胀。恶心、未吐。自己疑似脑梗塞复发前兆，故要求前来输液治疗。患者自发病以来，饮食、睡眠好。大小便正常。 既往史：高血压史 20 年、脑梗塞史 10 年，高血脂史 2 年。否认食物、药物过敏史。无手术外伤史、输血史。 家族史：父亲有高血压病史、因脑血管疾病身故。同胞姐弟均高血压。健在。否认其他 遗传病史及传染病史。 生活习惯：不吸烟、不饮酒。平时活动量少。喜欢荤食。 客观检查（O）： 身高：158cm 体重：67Kg BMI:26.8 体温：36℃；脉搏：76 次/分 呼吸：20 次/分 血压：160/100mmHg 一般情况 ：（包括——发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）发育正常、营养可、神志清楚、自动体位、表情自然、自在面容 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白，无皮下瘀点瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣淋巴结： 浅表淋巴结未及肿大 头颅： 眼：结膜 无充血巩膜 无黄染角膜 透明瞳孔 双侧等大等圆，对光反射灵敏 耳：外耳道无畸形， 页眉内容 页眉内容 鼻：外鼻无畸形 无脓性分泌物 口腔：舌伸舌居中咽 ：无充血双侧扁桃体 无肿大颈部:气管居中 颈静脉无怒张 颈动脉搏动 未见异常搏动血管杂音 未闻及甲状腺不大 未闻及血管杂音 胸部： 胸廓：无畸形 乳房:乳房对称，无包块、及压痛。肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 心脏：心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部：肝脾未及 肛门、直肠及外生殖器：未查脊柱 四肢 ： 脊柱呈生理性弯曲，四肢关节无红肿热痛，肌张力增高，右侧肢体肌力 IV 级。左侧正常。 神经系统： 生理反射： 存 在 病理反射： 未引出脑膜刺激征: 阴性 辅助检查：暂缺如。 评价（A）： 诊断：高血压（二级极高危险组）、脑梗塞后遗症、高血脂症鉴别诊断：病史明确，无需鉴别。 存在的健康问题及问题程度及预后等： 1、 患者自发病以来，未定期复查血脂、血糖、眼底、超声心动图、心电图、及尿常规、肾功能检查。不能很好的确认是否存在并发症。 2、 患者未坚持规律服用药物，对疾病重视程度不够，依从性差。 3、 需要进一步控制血压、血脂情况，适当调换药物，减轻对靶器官的进一步损坏。 4、 存在可以改变的 4 个危险因素：血脂异常、肥胖 BMI≥26.8kg/平方米缺乏体力运动。饮食不合理，每日摄入的总热量偏高。 计划（P）： 检查/辅助检查计划 1.鼓励患者每周至少自测血压 2-3 次并记录;2、目前需检查头颅 页眉内容 页眉内容 3 3 CT、血脂、血糖、超声心动图、心电图、尿微量白蛋白、肝功、肾功、血钾 、眼底检查。3.每 3 个月测量 BMI、腰围。 药物治疗：根据检查结果，如果为脑梗塞再发，转上级医院治疗，如果不是，我院继续治疗。如下： 西药处方 1、停用复方降压片、改为硝苯地平缓释片 20mg bid，卡托普利 12.5mg bid2.拜阿斯匹林 100mg qd 3。 舒降之 20mg qd 4..扩血管药输液治疗。 中药处方：通心络胶嚢 2 粒 tid 非药物指导：1、患者的教育，增强依从性教育。了解终生治疗的必要性。让病人按时按量服用降压药物，了解不规律服药的危害。 2.减少热量，膳食平衡。减少膳食脂肪，肉类食物，每日总量控制在三两以下，尽可能选择瘦肉。少吃或不吃动物内脏，不吃鸡或鸭的皮。油类食物控制在 25g 以下，要选择植物油，做菜时尽量少放油，撇去炖肉和汤中的油。脱脂牛奶或酸奶 250g，多吃新鲜的蔬菜和水果。不吃油炸食品。饮食尽量清淡，少放盐，食盐量∠6g 每日。3.增加运动。每周运动 3-5 次，每次运动不少于 40 分钟。 教会自测血压的方法，并且学会记录，血压值∠140/90mmHg。 告诉复方降压片，不适合患者服用的原因，因为可以进一步导致血脂紊乱。 保持心理平衡