宜昌市建筑工地进场人员健康检查信息表.docxVIP

宜昌市建筑工地进场人员健康检查信息表 工程名称：宜昌市安康医院暨假肢康复中心项目 填表时间：2021年 月 日 姓名 性别 年龄 籍贯 身份证号 联系电话 工作单位 宜昌诚祥建筑有限公司 岗位 返岗前所在地 途径地 （含中转地） 乘坐的 交通工具 健康状况 进场检查情况： ￡无异常，体温不高于37.3°C □有发热（体温大于37.3°C）、乏力、干咳、鼻塞、咽痛、腹泻等症状之一 □其他症状 健康证明： □健康绿码 □7天内核酸检测阴性证明（仅外省返宜人员） 是否存在确诊、疑似病例接触史 ￡无 □有 单位审核人： 检查人员： 审核时间： 2021 年 月 日 注：现场人员每人一表，如实登记，真实性由填报单位负责，现场保存备查。