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二级综合医院 医疗质量与安全管理控制指标 一、评审细则中所涉及指标 医院病床与工作人员比 1:；卫技人员比例、床护比；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数 80%以上。 平均住院日≤10 天。 保持适宜的床位使用率≤93%。 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于%。 应急预案与流程员工知晓率达到 95%。 继续医学教育学分完成率＞90%。 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的 60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医 疗器械部门及保障等部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。 有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 医嘱、处方合格率≥95%。 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评 估执行率≥95%。 手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%， 职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。 特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥ 95%；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”， 符合率≥95%。 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签 字；正确执行核对程序≥90%（95%）。 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意 外事件报告、处置流程知晓率≥ 90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率 ≥95%。 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每 百张开放床位年报告≥10 件（15 件、20 件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％。 员工对患者安全目标的知晓率≥90% 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥ 95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、 重点岗位、重点人群的培训率大于 70%（85%、95%）。 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40% （60%）。 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于70%。 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 新生儿科医师人数与床位数之比应当为∶1 以上；由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人；护士 人数与床位数之比应当为∶1 以上；由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓 100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓 100%。 知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录 在术后即刻书写完成。 肿瘤手术切除组织送检率 100%；手术离体组织送检率 100%。 麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓 100%；麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1；手术室护士人数与手术台比例＞∶ 1；每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性 100%；知情同意书内容完整性 100%； 麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整， 符合规范，合格率 100%。 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥ 95%；全体工作人员传染病防治知识与技能考核合格率≥95%、传染病处置流程知晓率≥95%。 中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。 康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%；康复治疗有效率≥ 90%、年技术差错率≤1%、