渥太华自伤量表.pdf

1．你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为？请根据你自身的实际情况，在以下相应的 数字上打“”。 【说明】: 自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为。主要包括切割，伤害性搔抓，烫烧，啃咬， 非运功性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬指甲或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非 法药物，过量服用药物，服用小剂量药物（不是为了治病），吞下或喝下不能吃的东西，试图打断骨 头等。 实施了自我伤害行为，但并不是想自杀 从未有过 至少一次 每周一次 每日都有 过去1 个月中你有几次？ 0 1 2 3 实施了自我伤害行为，但并不是想自杀 从未有过 1-5 次 每月一次 每周一次 每日都有 过去6 个月中你有几次？ 0 1 2 3 4 过去1 年中你有几次？ 0 1 2 3 4 1 年前你有几次？ 0 1 2 3 4 2.你是否曾经做过自杀的尝试？(请在相应框中打“”) □ 否 □ 是 如果有，请在以下相应时间段内标明次数： 在过去1 个月中： 次 在过去6 个月中： 次 在过去1 年中： 次 在1 年之前： 次 3.你是否在故意自伤后去医院急诊或门诊接受过治疗？ （如缝合伤口，伤口敷药等，请在相应框内打“”） □ 否 □ 是 如果有，过去1 年中你因故意自伤就诊 次？ 4.你是否因为故意自伤而住院治疗过？(请在相应框中打 “”) □ 否 □ 是 如果有，过去1 年中你因自伤在医院住院治疗过 次？ 5. 你第一次自伤时是几岁？ 岁 6. 你第一次自伤的想法来源于何处？请在相应的数字上打“”（单选） ① 我在一个网站上看到相关内容； ② 我在一个网络博客中看到相关内容； ③ 我在一本书刊或杂志上看到相关内容； ④ 我在一部电影或电视中看到了自伤行为发生； ⑤ 我在现实生活中看到了其他人进行自伤行为 （请列出谁） ； ⑥ 我在现实生活中从其他人处听说过相关内容 （请列出谁） ； ⑦ 是我自己想出来的 ⑧ 其他来源（请列出） 1 / 8 7. 当你有伤害自己的冲动时，这些冲动会给你什么感觉？请根据你自身的实际情况，在 下相应数字上打 “”。 当你有伤害自己的冲动时： 完全没有 稍微有点 有一些 大多数 极为明显 这种冲动让我感觉痛苦或者混乱 0 1 2 3 4 这种冲动让我感觉舒适 0 1 2 3 4 这种冲动是侵入性的或者有攻击性的 0 1 2 3 4 8. 你只有在使用毒品或喝酒后才会自伤吗？ （请在相应框中打“”） □ 否 □ 是 9. 你会让别人知道你有自伤行为吗？ （请在相应框中打“”） □ 没有人知道 □ 有几个人知道 □ 大部分人都知道 你告诉了谁？(请在相应框中打 “”,可多选) □ 朋友 □ 家庭成员 □ 心理医生/精神科医生 □ 老师 □ 其他心理健康专家 □ 电话求助