血气分析的意义和酸碱失衡的判断最新2讲课文档.pptVIP

七、 　血气分析与呼吸机参数的调节 1 　初步调节呼吸机 患儿情况稳定后测血气　如患者面色好转、紫绀消失、胸廓起伏良好、能打断自主呼吸、听诊两肺呼吸音显示通气良好,此时稳定一段时间(约30 min 左右) 后可检查血气分析来验证呼吸机参数调节是否合理,并指导进一步的调节。应用呼吸机后需稳定一段时间再做血气是因为过早地查血气分析,其结果受应用呼吸机前患儿呼吸衰竭情况的影响,不能代表应用呼吸机后呼吸参数调节所致的气体情况。 与呼吸机调节直接有关的血气分析测定值为PaCO2 、PaO2 和SaO2 。 现在六十页，总共九十三页。 2.2 　几种不同情况时呼吸机参数的调节 　PaCO2 过高时( PaCO2 45 mmHg) 的调节 说明在呼吸机应用过程中仍有通气不足,即相对每分通气量不足。在尽量排除呼吸道和管道不通畅的原因以后,应加大每分通气量。即增加呼吸频率和潮气量。因为每分通气量= 潮气量×频率。不同类型呼吸机加大每分通气量的方式有所不同。（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 (1) 定时限压恒流型呼吸机: ①增加呼吸频率,此型呼吸机频率可直接调节。或通过改变呼气时间和吸气时间的长短来调节呼吸频率;为增加呼吸频率,此时应缩短呼气时间,同时为维持吸呼比值而相应减少吸气时间; ②如果此时患儿胸廓起伏不理想,则需增加潮气量。定时限压恒流型呼吸机,通过压力限制的高低和流量来调节潮气量。为增加潮气量,应提高压力限制,即提高压力峰值。如此时虽然调节压力钮但从压力表上显示压力峰值并没升高,说明流量不够而需通过流量调节来增加流量。最终达到压力峰值升高而增加潮气量。 (2) 定容型呼吸机: ①增加呼吸频率,可直接调节; ②如胸廓起伏不理想,应增加潮气量。定容型呼吸机大多可直接调节潮气量或每分通气量。 3) 吸气平台的调节:无论哪些呼吸机,还可通过增加吸气平台来略改善通气功能,主要是通过改善肺内气体分布使通气更好。 定时限压恒流型呼吸机增加吸气平台的方法是:在压力达理想情况下略增加流量,定容型呼吸机有些型号可直接调节吸气平台的长短(如Servo900C) 。 现在六十一页，总共九十三页。 2.2　PaCO2 过低时( PaCO2 35 mmHg) 的调节 除了降低颅内压, 使PaCO2 维持在25 ～ 30mmHg 的范围,一般机械通气不希望出现过度的呼吸性硷中毒,以免pH 过高而影响氧解离曲线导致组织供氧减少。 硷中毒还可造成机体低钾和游离钙减少。所以当血气分析出现呼吸性硷中毒并影响到pH 值时,应减少呼吸机的每分通气量。 PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。 (1) 定时限压恒流型呼吸机: ①应将频率减慢,即延长呼气时间并相应延长吸气时间; ②如患儿此时胸廓起伏过大,可将压力限制压低,使峰压下降,潮气量即减少。并使压力曲线形态不变,流量亦可同时稍减少。 (2) 定容型呼吸机: ①可直接减少呼吸频率; ②胸廓起伏过大时适当减少潮气量。可直接调节潮气量或调节每分通气量。( 3) 病情相对稳定但需长期应用人工呼吸机维持通气,而血气分析反复出现呼吸性硷中毒时:除进行上述调节外, 也可将呼吸机通气方式改为IMV 或SIMV ,并稍减慢频率,可防止呼吸性硷中毒的发生。 现在六十二页，总共九十三页。 　低氧血症时的调节　（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 在排除出现气胸、气管导管滑入一侧支气管,气管导管顶在气管分叉部或在气管内打折,导管脱落等情况外,呼吸机通气时仍出现低氧血症有以下两种情况: ①通气障碍所致的低氧血症。前文已叙述过相应调节每分通气量的方式,随着对通气的改善,每分通气量的增加,缺氧情况应该随着好转。调节过程中可适当提高氧浓度,血氧一般很容易纠正; 现在六十三页，总共九十三页。 ②换气障碍时的低氧血症,包括ARDS、肺出血等,此时应给予足够的呼气末正压。有ARDS 时应给予PEEP 或CPAP。肺出血时应给予PEEP。 PEEP/ CPAP 调节到多少为好,应根据PaCO2或SaO2 来决定,临床上以监测TcSO2 最方便,能随时监测血氧饱和度来指导PEEP/ CPAP 需要值。应以TcSO2 90 %为起码的目标,来确定PEEP/CPAP 值。 ARDS 等严重低氧血症时氧浓度的调节:仍以TcSO2 为指导。开始时氧浓度可大于70 %(由于严重低氧血症的存在) ,但随着PEEP/ CPAP 的调节达到理想程度,