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心理健康体检
各位参加心理健康体检的工作人员,大家好。我们是云南省心理卫生中心的医务人员。接下来我们邀请您参加我们的心理健康体检,对自己的心理健康状况做一个初步了解。请您完成所有题目的填写,您可以根据自己的实际情况作答,答案没有对错之分,也不用和其他人交流答案。您所填写的内容,我们将会为您保密。如后续需要进一步的心理减压服务,您可以和我们联系。谢谢您的支持与配合!
基本信息:[矩阵文本题] *
单位:
________________________
部门:
________________________
员工编号:
________________________
您的性别: [单选题] *
○男
○女
您的年龄段: [单选题] *
○18岁以下
○18~25
○26~30
○31~40
○41~50
○51~60
○60以上
请填写目前居住城市(**省**市): [填空题] *
_________________________________
您的受教育程度: [单选题] *
○本科及以上
○大专或高职
○高中或职高
○初中及以下
○其他
您目前从事的职业: [单选题] *
○生产人员
○销售人员
○市场/公关人员
○客服人员
○行政/后勤人员
○人力资源
○财务/审计人员
○文职/办事人员
○技术/研发人员
○管理人员
○其他
您目前的婚姻状况: [单选题] *
○未婚
○已婚
○其他
您的个人月收入: [单选题] *
○3000元及以下
○3001-4000元
○4001元及以上
○其他
一、以下条目中列出了有些人可能会有的问题,请仔细地阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响你的实际感觉,在五个答案中选择一个答案(无:自觉并无该项症状或问题;轻度:自觉有该项症状,但对测验者并无实际影响,或影响轻微;中度:自觉有该项症状,对测验者有一定影响;相当重:自觉常有该项症状,对测验者有相当程度的影响;严重:自觉该项症状的频度和强度都十分严重,对测验者的影响严重)。
1.头痛 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
2.神经过敏,心中不踏实 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
4.头昏或昏倒 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
5.对异性的兴趣减退 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
6.对旁人责备求全 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
7.感到别人能控制您的思想 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
8.责怪别人制造麻烦 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
9.忘记性大 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
11.容易烦恼和激动 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
12.胸痛 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
13.害怕空旷的场所或街道 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
14.感到自己的精力下降,活动减慢 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
15.想结束自己的生命 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
16.听到旁人听不到的声音 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
17.发抖 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
18.感到大多数人都不可信任 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
19.胃口不好 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
20.容易哭泣 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
21.同异性相处时感到害羞不自在 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
22.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
23.无缘无故地突然感到害怕 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
24.自己不能控制在发脾气 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
25.怕单独出门 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
26.经常责怪自己 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
27.腰痛 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
28.感到难以完成任务 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○严重
29.感到孤独 [单选题] *
○无
○轻度
○中度
○相当重
○
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