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心理健康自我体检 一般信息 姓名 [填空题] * _________________________________ 学号 [填空题] * _________________________________ 除了心理测评外，你是否愿意参加抽血？ [单选题] * ○是 ○否 除了心理测评外，你是否愿意参加认知测试？ [单选题] * ○是 ○否 您是否愿意参加心理访谈、认知、抽血三个项目？ [单选题] * ○是 ○否 性别 [单选题] * ○男 ○女 年龄（岁） [填空题] * _________________________________ 出生日期（年/月/日） [填空题] * _________________________________ 民族 [填空题] * _________________________________ 本人手机号码 [填空题] * _________________________________ 父亲或母亲手机号码 [填空题] * _________________________________ 身高（单位：cm） [填空题] * _________________________________ 体重（单位：KG） [填空题] * _________________________________ 腰围（单位：cm） [填空题] _________________________________ 臂围（单位：cm） [填空题] _________________________________ 上臂围（单位：cm） [填空题] _________________________________ 您的受教育程度（年） [填空题] _________________________________ 父亲的受教育程度（年） [填空题] _________________________________ 母亲受教育程度（年） [填空题] _________________________________ 父母婚姻状况： [单选题] * ○正常 ○离异 ○再婚 ○长期分居 ○丧偶 ○其他 家庭成员人数（即生活在一起的家庭成员）（包括自己）：（ ）人 [填空题] * _________________________________ 家庭成员（即生活在一起的家庭成员）具体为： [填空题] * _________________________________ 您5岁以前是否和母亲一起居住 [单选题] * ○否 ○是 (请跳至第24题) 您5岁以前与母亲具体分离（ ）年 [填空题] * _________________________________ 出生时父亲年龄：（ ）岁 [填空题] * _________________________________ 出生时母亲年龄：（ ）岁 [填空题] * _________________________________ 家庭经济收入（家庭自评和研究者校正/年收入）： [单选题] * ○低保 ○低收入 ○中等偏下 ○中等 ○中等偏上 ○富裕 您既往和目前是否有其它躯体疾病？ [单选题] * ○无 ○有 (请跳至第29题) 您既往和目前有其它躯体疾病，请记录 [填空题] * _________________________________ 据您所知，您的有血缘关系的亲戚中是否有人在精神科就诊过或言行异常者？ [单选题] * ○无 ○有 (请跳至第31题) 据您所知，您的有血缘关系的亲戚中有人在精神科就诊过或言行异常者，请记录，如叔叔患抑郁症，在治疗中或者姑姑精神异常，具体不详。 [填空题] * _________________________________ 您是否曾经失眠 [单选题] * ○从无失眠 ○偶尔失眠 ○持续2周以上的失眠 您是否曾经有自杀行为 [单选题] * ○无 ○有自杀未遂 (请跳至第34题) 有自杀未遂几次？原因？ [填空题] * _________________________________ 您是否吸烟 [单选题] * ○不吸烟 （从不吸烟，或偶尔吸烟，但终生吸烟数100支） ○过去曾吸烟 （以前曾吸烟且平均每天超过1支，吸烟总数大于≥100 支，现在戒烟） ○目前吸烟 （正在吸烟，平均每天超过1支，终生吸烟数≥100支） 您是否饮酒？ [单选题] * ○一直有 ○以前喝，已经戒掉或减少 ○偶尔喝一喝 ○从来不喝 9项患者健康问卷（PHQ-9） 在过去两个星期, 有多少时间您被以下问题所困扰？选出相应的数字。 做什么事都感到没有兴趣或乐趣 [单选题] * ○完全不会 ○有几天 ○一半以上时间 ○几乎每天 感到心情低落 [单选题