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单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 工程名称 施工单位 序号 项目 资 料 名 称 份数 核查意见 抽查结果 核查（抽查）人 1 隧道、车站 高架桥混凝土结构及建筑 沉降观测记录表 2 混凝土抗渗性能试验报告 3 管片检漏试验 4 防水功能检查记录表 1 给排水与 采暖 给水管道通水试验记录表 2 暖气管道、散热器压力试验记录表 3 卫生器具满水试验记录表 4 消防管道、燃气管道压力试验记录表 5 排水干管道球试验记录表 1 整体道床 轨道 通车试运行 1 碎石道床 轨道 通车试运行 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 填 表 说 明 单位（分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能检查记录表不仅要全面检查其完整性（不得有漏检和缺项），而且在对单位（分部）工程验收时对进行的见证检测报告也要复核。这种强化验收的手段体现了对安全和主要使用功能的重视。 (一)表格名称 表格名称不必填写单位(分部)工程名称。 (二)表头部分 工程名称、施工单位：与表G1-2要求相同。 (三)安全和功能性检查项目及份数 对安全和使用功能还须进行必要的检查或抽查。使用功能的检查是对市政工程最终质量的综合检验，也是养管单位最为关心的内容。因此在分项、分部工程验收合格的基础上，竣工验收时再作全面检查。抽查项目是在检查资料文件的基础上由参加验收的各方人员协商确定，检查份数按施工单位提供的实际份数填写。 (四)核查意见及抽查结果 检查项目确定后，由监理（建设）单位按工程质量检验标准的要求进行核查，核查意见写明“符合要求”，抽查结果写明“合格”。 (五)核查（抽查）人 由监理(建设)单位总监理工程师（建设单位项目负责人）本人签名，不得由他人代签。 (六)结论 在各项检查项目核查合格，施工单位项目经理提交总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，在验收结论栏内，填上“通过验收”。施工单位项目经理和总监理工程师(建设单位项目负责人)亲自签认，并负质量责任，以示本工程安全和使用功能质量检查已通过验收。