胆囊切除术后上消化道出血.pptxVIP

会计学 1 胆囊切除术后上消化道出血 病例资料 男性，49岁，黑便2天伴头晕、乏力于2014-02-01急诊就诊 1-31曾因黑便1天就诊，HGB 62g/L 2-1出现便血、呕血，呕吐物为咖啡色，含大量血凝块，便血为鲜红色，总量约1000ml，HGB 48g/L 第1页/共21页 病例资料 查体：BP 90/48mmHg，神志清，重度贫血貌，腹部平坦，左腹直肌见手术瘢痕，愈合好，右侧腹直肌见长约25cm手术切口，大部分愈合，见两处长约3cm、2cm残留未愈合伤口，无脓性分泌物，全腹无压痛及反跳痛。 患者自觉疼痛否？有无黄疸？ 第2页/共21页 病例资料 既往史：20年前因刀伤行剖腹探查术，并有输血史； 2013-12-01因“急性胰腺炎”住院治疗，期间发现“小三阳”； 2013-12-09因“坏疽性胆囊炎”行胆囊切除术 第3页/共21页 病例资料 辅助检查： 1-31 HGB 62g/L 2-1 HGB 48g/L；超声：肝内近胆囊床区见范围约3.4cm×3.4cm液实性团块，周边呈液性，中部呈中等回声，周边可探及血流信号，呈动脉频谱。 超声图像有否？ 第4页/共21页 病例资料 诊疗过程： 一、抗休克治疗：补液、输血、抑酸、止血等治疗 二、DSA检查：肝右动脉一小分支造影剂外溢 三、肝动脉栓塞：弹簧钢圈栓塞 术后未再呕血、黑便、便血 第5页/共21页 第6页/共21页 病例资料 2-3 HGB 92g/L 2-4 HGB 100g/L 2-12上腹部强化CT： 第7页/共21页 第8页/共21页 讨论 第9页/共21页 国内上消化道出血原因 1.3-5% 其它 胆道 出血 消化性溃疡 门脉高压 急性胃粘膜病变 第10页/共21页 病因 胆道感染 28% （154） 结石 9.9% （54） 损伤 47.5% （259） 肿瘤 5.1% （28） 血管病变 7.3% （40） 原因不明 1.9% （10） Sandblom 欧美545例 第11页/共21页 第12页/共21页 10% 30% 60% % 100 80 60 40 20 0 胆囊动脉 肝总动脉 右肝动脉 医源性肝假性动脉瘤发生率 医源性肝假性动脉瘤发生部位 第13页/共21页 预后 出血量大者，病情凶险，死亡率高 404例胆道出血（国外） 非手术治疗 105 例 止血 40% 死亡 60% 手术治疗 299 例 止血 72% 死亡 28% 第14页/共21页 胆道出血的诊断 病史 胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后、胆道梗阻 B超和CT可明确胆道系统原发病变 胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血 经ERCP左右肝管分别置管 血管造影可检出90%病例，结合栓塞方法可用于治疗，是首选的诊断和治疗措施 第15页/共21页 肝动脉栓塞治疗的指征 医源性胆道出血 肝动脉瘤破裂所致胆道出血 胆道感染继发胆道出血 肝脏外伤继发胆道出血 有正常的门静脉血流 出血量 0.5 ml/min，即可显示造影剂外溢 第16页/共21页 经验分享 第17页/共21页 临床特点 第18页/共21页 前哨出血 PSAN 出血速度 出血量 点击输入标题信息 第19页/共21页 第20页/共21页