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我们的主张 只要没有PHC的禁忌证和副作用，应推荐VT6~7ml/kg 如果PaCO2↑和pH↓过快，可适当放宽VT的限制 为避免进行性加重肺不张和复张后重新萎陷 ,应同时应用“开放肺”策略 第五十九页，共一百零六页。 四、开放肺（Open lung）策略 第六十页，共一百零六页。 所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。 开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流10%为理想水平，这相当于吸纯氧情况下， PaO2 450mmHg 同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学的不良影响。 定 义 第六十一页，共一百零六页。 “开放肺”时关键参数的选择 萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其复张, 此压力称为开放压 复张后的肺泡要维持开放，必须加一持续的正压，但此压力可以比开放压明显的低，因为肺泡复张成功后肺顺应性马上改善，此为闭合压 “打开肺”让萎陷肺泡复张是吸气压的作用，因此开放压就是吸气末压(PIE)，而维持肺泡开放的压力是呼气末压 (PEE)，也就是呼气末正压(PEEP)的作用。 两者之差即为驱动压,即是用于产生潮气量的压力 “开放压”“闭合压”和“驱动压”的概念 第六十二页，共一百零六页。 ——开放压的选择 开放压即复张压 ，高复张压可使更多的肺组织开放，但也可使更多的肺泡过度扩张。 目前采取40～60cmH2O，持续2～4分钟的方法。 “开放肺”时关键参数的选择 第六十三页，共一百零六页。 驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增加剪切力；压力过低， VT太小，可使PaCO2上升过快和pH过低。 目前较多采用产生5～8ml／kg VT的驱动压。 ——驱动压的选择 “开放肺”时关键参数的选择 第六十四页，共一百零六页。 研究表明，ARDS肺在静水压力的作用下形成‘压迫性肺不张’，为预防呼气末时某肺单位的萎陷，加于该肺单位的PEEP 必须≥该肺单位的静水压 静水压＝密度×高度 ARDS 肺的密度为0.5~0.8g/ml，成年病人胸廓前后径12~25cm，故仰卧位时所需PEEP为6cmH2O至严重病变大体积病人的20cmH2O，大多数病人加用15cmH2O PEEP 理想的PEEP 应随静水压沿胸骨至椎骨侧(仰卧位时)的增加而逐渐增加 ——PEEP的作用 “开放肺”时关键参数的选择 第六十五页，共一百零六页。 仰卧位时，肺静水压沿腹至背侧垂直轴逐渐增加，使基底部肺区带发生压迫性不张。心脏的重力作用，腹腔内脏器对膈肌的压迫也加重基底部肺区带的不张。 第六十六页，共一百零六页。 为保持呼气末时肺泡的“开放”，可以凭外加PEEP或内源性PEEP(auto-PEEP)来实现 ARDS各肺单位的时间常数严重不等，有学者提出，以外源性PEEP(保持快时间常数的肺单位开放)和恰当的auto-PEEP(让慢时间常数的肺单位保持开放)来保持呼气末肺泡开放是较理想的方法，而auto-PEEP可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发 “开放肺”时关键参数的选择 第六十七页，共一百零六页。 Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1182~1186）自60年代后期开始应用PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。 Rouby主张：选择最佳PEEP应根据3方面资料 肺的形态学评价 P-V曲线特征 不同PEEP水平所致的气体交换改变 第六十八页，共一百零六页。 肺形态学的床旁评价(PEEP=5cmH2O) 充气的弥漫性丧失 充气的局灶性丧失 胸部X线或肺CT 弥漫性双侧的高密度（白肺） 双侧高密度主要在下叶 P-V曲线的斜率 ≤ 50ml ? cmH2O-1 ＞ 50ml ? cmH2O-1 下拐点 ＞ 5cmH2O ≤ 5cmH2O 上拐点 ≤ 30cmH2O ＞ 30cmH2O PEEP试验(cmH2O) 10-15-20-25 5-8-10-12 (压力限制在上拐点以下2 cmH2O) “最佳” PEEP水平是在最低的FiO2达到最高PaO2和SaO2时的PEEP “最佳”的PEEP水平不允许减低FiO2＜0.6 如果失败，试用俯卧位 如果失败，试吸入NO(5-10ppm) 如果失败，试用阿米脱林(2.4 ? mcg ? kg-1 ? min-1)和体外膜氧合 第六十九页，共一百零六页。 P-V曲线的描记方法 容量法 流量法 压力法 第七十页，共一百零六页。 P cmH2O V V P P-V曲线的描记方法—大注射器法 第七十一页，共一百零六页。 呼吸机记录的PV环 (恒定流量 10 L/min) P-V曲线的描记方法—恒定流量法 静态PV曲线 呼吸机记录的PV曲线（流量30L／min