新生儿重症监护室住院新生儿父母心理状况调查问卷.docxVIP

新生儿重症监护室住院新生儿父母心理状况调查问卷 尊敬的各位家长：您好！本次调查的目的仅限于临床研究，我们期望了解您的相关情况，探索新生重症监护室住院新生儿父母预期性悲伤的现状，您的回答匿名，我们会妥善保存您所提供的资料，十分感谢您的配合与支持！ 一般资料调查问卷 您的年龄 [填空题] _________________________________ 您的性别 [单选题] * ○男 ○女 您与宝宝的家庭关系 [单选题] * ○父亲 ○母亲 您的文化程度 [单选题] * ○小学 ○初中 ○高中或中专 ○大学及以上 ○未接受过就教育 父亲工作状况 [单选题] * ○公务员/事业单位人员 ○公司职员 ○工人 ○农民 ○自由职业 母亲工作状况 [单选题] * ○公务员/事业单位人员 ○公司职员 ○工人 ○农民 ○自由职业 家庭人均月收入 [单选题] * ○≦2000 ○2000~4000 ○4001~6000 ○≧6000 家庭城乡分布 [单选题] * ○城市 ○农村 医疗费用支付方式 [单选题] * ○职工医保 ○居民医保 ○商业报销 ○自费 需要照顾其他家属 [单选题] * ○是 ○否 宝宝疾病严重程度 [单选题] * ○不了解 ○了解一些 ○大体了解 ○完全了解 宝宝生产方式 [单选题] * ○顺产 ○剖宫产 宝宝性别 [单选题] * ○男 ○女 宝宝住院号： [填空题] * _________________________________ 宝宝入院年龄 [填空题] * _________________________________ 宝宝住院天数 [填空题] _________________________________ 宝宝是否为独生子女 [单选题] * ○是 ○否（第几个） _________________ 宝宝的治疗现状是否符合您预期的治疗效果 [单选题] * ○预期以下 ○符合预期 ○预期以上 预期性悲伤量表，以下问题主要是了解您的心情及感受，请选择下面最符合您的程度 没有人能取代宝宝在我心中的地位 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我非常期待宝宝出生后的样子 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝生病后，我觉得自己像缺少了什么一样 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我想和别人谈谈宝宝的病情 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝生病后，我再也没有发展新的人际关系了 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我总是想，如果宝宝没患病，我的生活会是什么样子 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我觉得很不公平，为什么是我的宝宝生病 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝患病后，我变得更加暴躁 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我很怀念曾经的生活 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我一想到宝宝患病就非常生气 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我心里想的全是宝宝及他的病 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我还没有适应宝宝患病 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝患病后，我就感到孤单 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我没有可以帮助我处理宝宝生病的人际关系 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 想到宝宝的疾病，我忍不住想哭泣 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝患病后，我对未来就没有任何的规划了 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝生病确诊后，我就难以入眠 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我感觉跟其他家人疏远了 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我觉得和宝宝疏远了 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝生病后，我就没有办法让我的生活很好的继续下去 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 我身体状况已经不像宝宝生病前那么好了 [单选题] * ○非常不同意 ○不同意 ○比较同意 ○同意 ○非常同意 自从宝宝确诊以来，我就很难集中精力工作了 [单选题] * ○非