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脑血管疾病脑出血会计学第1页/共79页病因发病机制1. 病因 高血压--最常见病因 动脉瘤\动静脉畸形血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病) 脑淀粉样血管病梗死后脑出血\抗凝溶栓治疗 第2页/共79页病因发病机制2. 发病机制 脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。 脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较少, 缺乏外 弹力层第3页/共79页病因发病机制2. 发病机制 长期高血压可使细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样变性，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。在此基础上血压突然升高，易导致血管破裂出血。 第4页/共79页病理 高血压性脑出血发生部位 基底核的壳核和内囊区70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各10%图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面第5页/共79页临床表现1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰第6页/共79页临床表现 症状\体征因出血部位出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊昏迷第7页/共79页临床表现(1)壳核出血壳核--最常见部位，约50%-60% 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失偏盲) 优势半球受累可有失语第8页/共79页临床表现(2) 丘脑出血 约占10%-15% 较明显感觉障碍 对侧偏瘫大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 可产生失语症第9页/共79页临床表现(3) 脑叶出血 顶叶出血—最常见 偏身感觉障碍\轻偏瘫\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血—视野缺损第10页/共79页临床表现(4) 小脑出血 约占10% 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚轻度意识模糊第11页/共79页临床表现(5) 原发性脑室出血 占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂出血少量脑室出血头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 意识障碍局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好第12页/共79页临床表现(5) 原发性脑室出血 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视浮动 病情危笃, 迅速死亡 第13页/共79页临床表现2. 常见临床类型特点(表8-3)部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小, 光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小, 光反射存在晚期受损共济失调步态无无第14页/共79页辅助检查1. CT检查 图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 CT检查--首选 圆形卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度囊性变第15页/共79页辅助检查2. MRI检查 检出脑干和小脑出血监测脑出血的演进过程分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 显示血管畸形流空现象第16页/共79页辅助检查2. MRI检查 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别②急性期(2~48h): T1WI等信号, T2WI低信号③亚急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信号④慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号 第17页/共79页辅助检查3. 数字减影脑血管造影(DSA) 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎检出第18页/共79页辅助检查4. CSF检查 无CT检查条件 无颅内压增高表现 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 第19页/共79页诊断鉴别诊断1. 诊断 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 第20页/共79页诊断鉴别诊断2. 鉴别诊断 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)小脑出血可酷似脑干小脑梗死 (CT, MRI) 第21页/共79页诊断鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤) 发生于受冲击颅骨下对冲位 诊断线索--外伤史 额极颞极常见 CT可显示血肿第22页/共79页诊断鉴别诊断2. 鉴别诊断 (3) 脑出血(突然发病\