社区诊断调查问卷.docxVIP

PAGE PAGE 2 个人问卷编号 2012 年宝山区居民健康调查问卷 一、基本信息 A1. 您的出生日期（调查员注意：哪项记不清则在相应项内填“-9”，请填写阳历生日） 年 月 日 A2. 性别： 1. 男 2. 女 A3. 您的住址： 宝山区 街道/镇 A4. 您的户籍？ 1. 与居住地址相同 2. 本市外区：（ 区 街道/镇 ） 3. 外省市： A5. 您的民族？ 1. 汉族 2. 其他： A6. 您的文化程度？ 1. 未接受正规学校教育 2. 小学未毕业 3. 小学毕业 4. 初中毕业 5. 高中/中专/技校 6. 大专毕业 7. 本科毕业 8. 研究生及以上 A7. 您目前的婚姻状况？ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 5. 分居 6. 其他： A8. 您的职业？ 1. 农林牧渔水利业生产人员 2. 生产、运输设备操作人员及有关人员 3. 商业、服务业人员 4. 国家机关/党群组织/企业/事业单位人员 5. 科研和技术人员 6. 在校学生 7. 无业、待业、家务 8. 离退休人员 9. 其他劳动者 A9. 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选） 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 公费医疗 3. 城镇居民医疗保险 4. 新型农村合作医疗 5. 商业医疗保险 6. 其他： 7. 没参加 8. 不清楚 A10. 您是否有家族病史？（可多选） 1. 高血压 2